Z prac komisji senackich

Tematem posiedzenia Komisji Zdrowia był aktualny stan i perspektywy chirurgii metabolicznej i bariatrycznej. Jak oceniają zaproszeni przez senatorów eksperci, chirurgia bariatryczna jest najskuteczniejszą metodą leczenia otyłości i jej powikłań, m.in. cukrzycy typu 2 i nadciśnienia. Prowadzi też do zmniejszenia wydatków na ochronę zdrowia. Niestety, w Polsce wciąż stosuje się ją zbyt rzadko. Podczas obrad, w których wzięli udział lekarze różnych specjalności (chirurdzy, diabetolodzy, hipertensjolodzy, interniści), pacjenci oraz przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, rozmawiano m.in. o tym, w jaki sposób zwiększyć dostęp do tej metody leczenia otyłości i jej powikłań.

Chirurgia bariatryczna, czyli operacyjne leczenie otyłości, polega na zastosowaniu metod, których celem jest ograniczenie przyjmowania jedzenia (przez operacje zmniejszenia pojemności żołądka) lub/i wyłączenie części układu pokarmowego z procesu wchłaniania i przyswajania pokarmów (np. wycinanie części żołądka i skracanie drogi dla pokarmu przez jelita).

Jak poinformował prof. Mariusz Wyleżoł, przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich, obecnie w Polsce przeprowadza się rocznie około 1,5 tys. operacji bariatrycznych. Wskazania do zastosowania tej metody leczenia ma natomiast 1,5 mln Polaków z otyłością patologiczną. "Z powodu niewłaściwego ich leczenia co roku tracimy w naszym kraju 5 tys. osób. Nie słyszy się o nich w mediach, bo ci chorzy nie wychodzą z domów. W razie nagłego wypadku nie mają nawet szans na ratunek, bo nosze w karetce pogotowia są przystosowane do pacjentów ważących do 135 kg, więc nie można ich użyć dla osoby, która waży 150 kg i więcej" - powiedział.

Z danych przedstawionych przez prof. Edwarda Stanowskiego z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie wynika, że u 80-90% takich pacjentów zastosowanie chirurgii bariatrycznej powoduje trwały ubytek masy ciała, podczas gdy leczenie zachowawcze przy pomocy diety i zmiany trybu życia, odnosi skutek tylko u 5% chorych.

Dlatego, zdaniem chirurgów bariatrów, należy dążyć do tego, by takie operacje można było wykonywać rocznie u 10-15 tys. pacjentów z otyłością olbrzymią. Jak podkreślano, są one nie tylko najskuteczniejsze w leczeniu otyłości, ale w perspektywie kilku lat mogą zmniejszyć wydatki państwa przeznaczane na opiekę medyczną. Prof. Rafał Paluszkiewicz z Kliniki Chirurgii Ogólnej Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaznaczył, że otyłość znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia innych przewlekłych schorzeń, w tym metabolicznych, m.in. cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego czy zbyt wysokiego poziomu cholesterolu i trójglicerydów (hiperlipidemia). Koszt leczenia tych powikłań otyłości jest bardzo wysoki. Z danych amerykańskich, które zaprezentował, wynika, że leczenie pacjenta z otyłością jest o 42% droższe niż leczenie osoby o prawidłowej masie ciała. Analizy prowadzone w USA wskazują, że już w drugim roku po operacji bariatrycznej wykonanej u pacjenta z BMI 35 i cukrzycą wydatki na jego leczenie spadają o 34%, a w trzecim roku - o 70%. Potwierdzają to również dane europejskie.

Jak wyjaśnił hipertensjolog prof. Zbigniew Gaciong z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dzieje się tak, ponieważ chirurgia bariatryczna jest jedyną metodą terapii, która nie tylko trwale zmniejsza masę ciała i o 29% redukuje ryzyko zgonu, ale też może wyleczyć osoby otyłe z cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i innych zaburzeń.

Według prof. Wiesława Tarnowskiego z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, z wieloletnich obserwacji wynika, że cukrzyca ustępuje u 85% pacjentów, którzy cierpieli na nią przed operacją. Chorzy ci nie wymagają zatem stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych czy insuliny.

Prof. Mariusz Wyleżoł przypomniał natomiast, że Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (IDF) stoi na stanowisku, że u pacjentów z BMI powyżej 40 i cukrzycą typu 2 leczenie bariatryczne powinno być przeprowadzone jeszcze przed włączeniem insuliny.

Jak ocenili specjaliści, chirurgia bariatryczna jest w Polsce stosowana zbyt rzadko z kilku przyczyn. Po pierwsze, ze względu na niewielką wiedzę lekarzy na temat wskazań do chirurgicznego leczenia otyłości. Badanie przeprowadzone przed dwoma laty wśród lekarzy rodzinnych wykazało, że znało je tylko 10% ankietowanych. Inną kwestią jest niedostateczna wycena procedur bariatrycznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W trakcie dyskusji zastępca przewodniczącego Komisji Zdrowia senator Stanisław Gogacz zwrócił uwagę, że jeżeli Narodowy Fundusz Zdrowia nie wydzieli spośród innych procedur chirurgicznych i nie zakontraktuje osobno operacji bariatrycznych, to zawsze będą one traktowane mniej priorytetowo niż np. operacje ratujące życie.

"Gdy na jednym łóżku leży pacjent z rakiem jelita grubego, a na drugim pacjent z otyłością olbrzymią, to niewątpliwie zdecydujemy się na to, żeby operować tego pierwszego. Ale może się okazać, że w związku z większym ryzykiem nowotworów złośliwych u chorych z otyłością ten drugi pacjent już niedługo będzie również wymagał operacji wycięcia nowotworu" - tłumaczył prof. Mariusz Wyleżoł.

Zdaniem senatora Waldemara Kraski, skoro po operacji bariatrycznej 85% pacjentów można wyleczyć z cukrzycy, a 70% z nadciśnienia tętniczego, korzyści ekonomiczne tej terapii są oczywiste. Większe refundowanie bariatrii powinno się opłacać Narodowemu Funduszowi Zdrowia, ponieważ pozwoliłoby zaoszczędzić na wydatkach na leki.

Jak poinformował obecny na posiedzeniu Leszek Szalak, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia, fundusz "jest obecnie na etapie ogólnej zmiany zasad wyceny wszystkich świadczeń". Dodał, że będzie to dotyczyło również świadczeń z zakresu chirurgii bariatrycznej.

Wiceminister zdrowia Igor Radziewicz-Winnicki zaproponował natomiast, że w ciągu trzech tygodni może spotkać się z ekspertami i przedstawicielami Narodowego Funduszu Zdrowia, aby omówić propozycje zmian w tym zakresie.

Tego samego dnia Komisja Zdrowia zapoznała się z informacją ministra zdrowia na temat funkcjonowania systemu dystrybucji leków w świetle ustawy refundacyjnej, która weszła w życie 1 stycznia 2012 r. i wprowadziła m.in. urzędowe ceny i marże leków refundowanych. W 2012 r. marża wynosiła 7%, a w 2013 r. wynosi 6% urzędowej ceny zbytu. Od 2014 r. urzędowa marża ma wynosić 5%. Ustawa wprowadziła także zakaz promocji i reklamy aptek oraz stosowania zachęt, np. przekazywania przez firmy farmaceutyczne darmowych leków dla szpitali.

Według obecnych na posiedzeniu przedstawicieli Związku Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych, ustawa refundacyjna doprowadziła do ograniczenia dostępu do leków, szczególnie w małych miejscowościach. Z tą opinią nie zgodził się wiceminister zdrowia Igor Radziewicz Winnicki.

Jak podkreślali hurtownicy farmaceutyczni, obniżenie marży urzędowej doprowadziło do zamykania magazynów z lekami, zwolnień pracowników, a tym samym do pogorszenia dostępności do leków refundowanych dla pacjentów. Ich zdaniem, problem będzie narastał i dotknie także dużych miast. Według nich, marża hurtowa jest zbyt niska, gdyż wynosi średnio 1 zł na opakowaniu leku. Jak podkreślali, powoduje to, że ograniczają dostawy, by zmniejszyć swoje straty. Ponadto przedstawiciele hurtowników farmaceutycznych twierdzili, że w 2012 r. wartość rynku leków zmniejszyła się o 23%. Ich zdaniem, marża powinna wynosić 7% urzędowej ceny zbytu, dlatego postulują nowelizację ustawy refundacyjnej. Miałoby to pozwolić na zapewnienie bezpieczeństwa przechowywania i transportu leków oraz ciągłości ich dostaw.

W ocenie wiceministra zdrowia Igora Radziewicza-Winnickiego, ustawa refundacyjna wyeliminowała patologie z rynku leków refundowanych. Jak mówił, przed wejściem w życie ustawy Polacy często kupowali leki, które nie były im potrzebne. Skończyły się promocje leków za grosz, do których dopłacało państwo, a pacjent otrzymywał punkty w programie lojalnościowym, za które dostawał np. pralkę. Wiceminister podkreślił, że dzięki ustawie udało się obniżyć ceny leków refundowanych oraz finansować nowoczesne medykamenty. Poinformował również, że resort zbiera opinie od podmiotów rynku farmaceutycznego i nie wyklucza nowelizacji ustawy refundacyjnej. Zaznaczył jednak, że nie będzie ona dotyczyła głównych założeń ustawy. Zgodnie z nią, Ministerstwo Zdrowia co dwa miesiące aktualizuje listę leków refundowanych w formie obwieszczenia. Ceny leków są negocjowane z firmami farmaceutycznymi. Dla leków finansowanych przez państwo określane są limity, do wysokości których są finansowane. Limit ceny leku jest górną granicą kwoty refundowanej. Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa od ustalonego limitu, pacjent dopłaca różnicę. Narodowy Fundusz Zdrowia nie może przeznaczać na refundację więcej niż 17% swojego rocznego budżetu.