Zapis stenograficzny

– posiedzenie Komisji Zdrowia (100.)

w dniu 8 maja 2019 r.

Porządek obrad:

1. Rozpatrzenie ustawy o Narodowej Strategii Onkologicznej (druk senacki nr 1165, druki sejmowe nr 3266 i 3383).

(Początek posiedzenia o godzinie 9 minut 22)

(Posiedzeniu przewodniczy zastępca przewodniczącego Dorota Czudowska)

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dzień dobry. Witam wszystkich na kolejnym, setnym już posiedzeniu Komisji Zdrowia.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

To mamy dzisiaj jubileusz.

Przepraszamy za spóźnienie. Wyniknęło ono z tego, że Komisja Zdrowia obradowała poprzednio wspólnie z Komisją Nauki, Edukacji i Sportu nad bardzo ważną ustawą dotyczącą profilaktyki dziecięcej w szkołach, było trochę żywiołowej dyskusji – i dobrze.

Punkt 1. porządku obrad: rozpatrzenie ustawy o Narodowej Strategii Onkologicznej (druk senacki nr 1165, druki sejmowe nr 3266 i 3383)

A my zaczynamy obradować nad inną ustawą. Rozpatrzymy dzisiaj ustawę o narodowej strategii zdrowia, druk senacki nr 1165.

Narodowa strategia zdrowia, Narodowa Strategia Onkologiczna… Kto się interesuje tematem, ten wie, że były bardzo długie prace z udziałem wielu specjalistów z dziedziny onkologii. Pracowali wspólnie z Kancelarią Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, bo był to tzw. projekt prezydencki.

Bardzo serdecznie witam na posiedzeniu naszej komisji pana ministra, pana Pawła Muchę z Kancelarii Prezydenta. Witam ministra zdrowia, pana Gadomskiego. Witam także naszych gości: panią Barbarę Wójcik-Klikiewicz, przedstawicielkę NFZ, panią Joannę Didkowską z Centrum Onkologii w Warszawie, pana Przemysława Bryksę – to dyrektor Biura Narodowej Rady Rozwoju – panią Dorotę Wijatę z KPRP… To proszę rozszyfrować, bo skrótu…

(Głos z sali: Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej.)

A! Dobrze, bardzo dziękuję.

Witam też panią Annę Tyszkiewicz-Mazur, również z Kancelarii Prezydenta, i pana Krzysztofa Czajkowskiego, konsultanta do spraw ginekologii i położnictwa. Witam panią legislator, witam państwa senatorów i pracowników komisji.

W takim razie poproszę teraz pana ministra Pawła Muchę o przedstawienie nam historii tego dokumentu, tego, kto przy nim pracował, głównych założeń i strategii. Chodzi o to, żeby wyjaśnić wszelkie wątpliwości, które wokół tej ustawy w dyskusjach się pojawiają. Mówi się, że ona jakoby zmienia wszystko, co było do tej pory, a tak przecież nie jest. Proszę.

Zastępca Szefa Kancelarii Prezydenta RP Paweł Mucha:

Szanowna Pani Przewodnicząca! Szanowna Komisjo!

Tak jak trafnie scharakteryzowała pani przewodnicząca, ustawa jest efektem prac, które się toczyły w ramach debaty eksperckiej przy wsparciu ekspertów Narodowej Rady Rozwoju, gremium opiniodawczo-doradczego przy prezydencie Rzeczypospolitej Polskiej. Jest wynikiem pogłębionego namysłu co do tego, że jeżeli chodzi o pewne standardy europejskie i światowe, to powinniśmy pójść taką drogą, jeżeli chodzi o kwestie związane z problemami onkologicznymi.

Mam zaszczyt przedstawić państwu ustawę z 26 kwietnia 2019 r. o Narodowej Strategii Onkologicznej. Tak jak trafnie tutaj zostało powiedziane, projekt ustawy został skierowany do Sejmu przez prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej.

Ustawa tworzy ramy prawne umożliwiające opracowanie i przyjęcie Narodowej Strategii Onkologicznej, dokumentu o charakterze kompleksowym i długookresowym, stanowiącego odpowiedź na wzrost zachorowań na choroby nowotworowe w Polsce i związanej z nimi śmiertelności. Głównym celem strategii będzie przede wszystkim obniżenie zachorowalności na choroby nowotworowe, zmniejszenie umieralności z powodu tych chorób oraz poprawa jakości życia chorych i ich rodzin. Jak państwu wiadomo, nowotwory stanowią drugą co do wielkości przyczynę śmierci Polaków. W 2015 r. liczba zgonów spowodowanych nowotworami złośliwymi po raz pierwszy przekroczyła 100 tysięcy, co oznacza, że z tego powodu zmarła co czwarta osoba; to 26,2% przypadków zgonów. Niestety, liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce stale rośnie, czemu sprzyja także starzenie się społeczeństwa. Konieczne jest jak najszybsze skoordynowanie działań podejmowanych w systemie ochrony zdrowia, aby skuteczniej wykrywać już wczesne objawy chorób nowotworowych i uruchamiać właściwe procedury medyczne. Obecnie bardzo często jest tak, że nowotwory wykrywane są na późnym etapie, co znacząco zmniejsza szansę ich wyleczenia, a wskaźniki przeżywalności po leczeniu są także mniej korzystne w Polsce niż w innych krajach europejskich.

Odpowiedzią na te problemy i wyzwania ma być Narodowa Strategia Onkologiczna, która wytyczy kierunki rozwoju poszczególnych obszarów systemu opieki onkologicznej oraz obszarów wspierających onkologię. Będzie zawierać działania z zakresu profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych. Działania wspierające opiekę onkologiczną obejmować będą w szczególności rozwój edukacji, kształcenie kadr medycznych czy poprawę zarządzania zasobami w obszarze onkologii. Ważnym elementem działań strategicznych będzie także stworzenie warunków do prowadzenia badań, których efektem będą innowacyjne metody leczenia chorób nowotworowych. Narodowa Strategia Onkologiczna będzie zatem dokumentem obejmującym w perspektywie wieloletniej wszystkie obszary i aspekty działań w walce z chorobami nowotworowymi. Uwzględnienie w dokumencie tak szerokiego spektrum zagadnień, od profilaktyki po prowadzenie badań naukowych, powinno przynieść wymierne rezultaty w postaci efektywnego leczenia, ale też rozwoju innowacyjnych branż gospodarki.

Podmiotem odpowiedzialnym za przyjęcie strategii będzie Rada Ministrów. Wynika to z wieloaspektowości strategii, która zawierać będzie rozwiązania wykraczające poza dziedzinę ochrony zdrowia np. działania z zakresu edukacji czy nauki. Narodowa Strategia Onkologiczna obejmować będzie lata od 2020 do 2030. Będzie programem wieloletnim w rozumieniu ustawy o finansach publicznych.

Teraz cele, jakie powinny zostać osiągnięte dzięki opracowaniu i wdrożeniu strategii. Jest to obniżenie zachorowalności na choroby nowotworowe, które ma być osiągnięte przez edukację zdrowotną, promocję zdrowia i profilaktykę, w tym kształtowanie świadomości prozdrowotnej i propagowanie zdrowego stylu życia, poprawa profilaktyki wczesnego wykrywania, diagnostyki i leczenia chorób nowotworowych; rozwój systemu opieki zdrowotnej w obszarze onkologii przez koncentrację działań wokół chorego i jego potrzeb, ze szczególnym uwzględnieniem poprawy jakości życia chorych i ich rodzin; zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej w obszarze onkologii; opracowanie i wdrożenie odpowiednich zmian organizacyjnych, które zapewnią chorym równy dostęp do koordynowanej i kompleksowej opieki zdrowotnej; rozwój działalności szkoleniowej, edukacji, kształcenie kadr medycznych czy rozwój badań naukowych mających na celu poprawę i wzrost efektywności oraz wprowadzanie rozwiązań innowacyjnych co do leczenia chorób nowotworowych.

Z tych względów strategia będzie przyjmowana przez Radę Ministrów w drodze uchwały na podstawie przedstawionego przez ministra zdrowia projektu strategii. Będzie ona realizowana w oparciu o harmonogramy wdrażania strategii obejmujące okres roku kalendarzowego, a w celu zapewnienia możliwości dostosowywania rozwiązań zawartych w strategii do zmieniających się warunków dokument będzie aktualizowany nie rzadziej niż raz na 5 lat. Strategia ma obejmować dekadę. Założenie ustawowe jest takie, że raz na 5 lat obligatoryjnie jest ona aktualizowana, natomiast harmonogram coroczny, dotyczący także kwestii finansowania, to jest takie narzędzie, które ma uczynić ten dokument realnym, takim dokumentem, który na bieżąco będzie monitorowany i będzie wykorzystywany do tego, żeby w sferze onkologicznej były wprowadzane coraz lepsze rozwiązania.

Realizacja strategii to zadanie organów i instytucji publicznych oraz podmiotów działających w systemie ochrony zdrowia przy współpracy z samorządami zawodów medycznych, organizacjami społecznymi, w tym zrzeszającymi pacjentów onkologicznych oraz innymi podmiotami, które będą zainteresowane wsparciem działań określonych w strategii. Strategia oczywiście ma być realizowana ze środków publicznych. Ustawa wprowadza jednak takie ogólne sformułowanie co do możliwości finansowania strategii również ze środków innych niż publiczne. Tutaj wskazujemy na tego rodzaju rozwiązania jak partnerstwo publiczno-prywatne chociażby w sferze badań naukowych. Tam, gdzie będzie wola, żeby to finansowanie miało charakter pozapubliczny, chcemy, żeby ustawa była elastyczna i zapewniała tego rodzaju rozwiązania. Organem koordynującym działania określone w strategii, monitorującym realizację strategii oraz opracowującym roczne sprawozdania z realizacji strategii będzie minister zdrowia. Oczywiście Ministerstwo Zdrowia uczestniczyło w tych pracach, było aktywne. Ten dokument był przygotowywany wspólnie z naszymi ekspertami przez ekspertów Ministerstwa Zdrowia.

Narodowa Strategia Onkologiczna zostanie opracowana przez zespół działający przy ministrze zdrowia. Tak jak mówiłem, ustawa tworzy ramy prawne do przyjęcia Narodowej Strategii Onkologicznej, czyli mówimy o tym, że określamy cele strategii, określamy, co ma być osiągnięte, ale jest to dokument, który przez najbliższe kilka miesięcy – jeżeli Wysoki Senat przychyliłby się do inicjatywy prezydenta – byłby tworzony przez ekspertów. Ten zespół ekspertów ma być umocowany przy ministrze zdrowia, a w jego skład mają wchodzić przedstawiciele ministra zdrowia, przedstawiciel prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, przedstawiciel NFZ, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Naczelnej Izby Lekarskiej, izby pielęgniarek i położnych, Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych, po jednym przedstawicielu towarzystw onkologicznych wskazanych w ustawie oraz przedstawiciele organizacji zrzeszających pacjentów onkologicznych. Naszym zdaniem zróżnicowany skład zespołu pozwoli w sposób całościowy spojrzeć na problemy onkologii i zaproponować rozwiązania kompleksowe niezbędne do skutecznej walki z chorobami nowotworowymi. Projekt Narodowej Strategii Onkologicznej wraz z projektem harmonogramu minister zdrowia zobowiązany będzie przedstawić Radzie Ministrów nie później niż do dnia 30 listopada 2019 r.

Ustawa została pozytywnie oceniona przez Sejm Rzeczypospolitej Polskiej. W głosowaniu wzięło udział 408 posłów, z czego 387 posłów głosowało za przyjęciem ustawy, 21 posłów wstrzymało się od głosu, a żaden z posłów nie głosował przeciw przyjęciu tej ustawy.

Jeżeli chodzi o prace prowadzone wcześniej w Komisji Zdrowia, to powiem, że wprowadzono poprawkę, która polegała na rozszerzeniu składu zespołu do spraw Narodowej Strategii Onkologicznej, a także przesunięciu terminu przedstawienia Radzie Ministrów projektu strategii oraz harmonogramu realizacji. Pierwotnie zakładano 30 września. Ustawa została sformułowana tak, że dzisiaj to rozwiązanie jest przewidywane na 30 listopada 2019 r.

Kończąc, chciałbym podkreślić, że krajowe programy na rzecz walki z rakiem, tzw. cancer plans, powstają w Europie od wielu lat. Komisja Europejska od dawna rekomenduje krajom członkowskim Unii Europejskiej opracowanie strategicznych planów dla obszaru onkologii. Potrzebę dostosowania przez państwa członkowskie działań w zakresie onkologii do najnowszych postępów naukowych oraz stymulowania rozwoju innowacyjności i badań naukowych nad nowotworami wskazuje również Parlament Europejski. Polska jest jednym z niewielu krajów unijnych, które dotychczas nie wdrożyły strategii w tym obszarze. Podejmowane do tej pory próby usprawnienia działań czy poprawy wyników leczenia obejmowały tylko pewne elementy wieloaspektowego systemu organizacji leczenia nowotworów, tymczasem choroby nowotworowe są jednym z największych wyzwań, jakie stoją przed polskim systemem opieki zdrowotnej. Powstawał dokument, który można uznać za cancer plan, ale był to dokument będący dokumentem wewnętrznym Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. On nie miał żadnej rangi oficjalnej, jeżeli chodzi o administrację rządową. My proponujemy wskazanie w układzie 10-letnim tego rodzaju strategii, która będzie przyjmowana jako uchwała Rady Ministrów właśnie z uwagi na to, że ona wychodzi poza obszar ścisłej ochrony zdrowia, ale będzie dotyczyć także działań np. ministra właściwego w sprawach nauki i szkolnictwa wyższego. No, będzie kompleksowym dokumentem, który będzie mówił też o etapie profilaktyki. Mamy świadomość tego, że liczba zachorowań na nowotwory rośnie, ale chcielibyśmy, chociażby przez działania edukacyjne, profilaktyczne czy przez ukierunkowanie rozwoju badań naukowych, także przez działania podejmowane w określonych obszarach, co do poszczególnych typów nowotworów, tam, gdzie nowotwory można wyeliminować, bo mamy taką wiedzę z doświadczeń światowych i europejskich. Chodzi o to, żeby to było przez nas realizowane w sposób uporządkowany. A to założenie, że to będzie bardzo otwarty zespół ekspercki, także z przedstawicielami towarzystw onkologicznych, a wszystko to będzie się działo pod kierownictwem Ministerstwa Zdrowia, daje naszym zdaniem tego rodzaju prawdopodobieństwo, że te efekty – głównym efektem miałaby być właśnie kwestia obniżenia zachorowalności, a poza tym poprawa jakości leczenia – będą do osiągnięcia. Chcemy stworzyć kompleksową mapę działań. I chcemy, żeby to stworzyli eksperci, osoby, które mają wiedzę fachową. Dlatego też zwracam się do państwa, do Wysokiej Komisji z prośbą o przychylne potraktowanie tej inicjatywy pana prezydenta. Dziękuję bardzo.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

To może teraz poprosimy o głos pana ministra Gadomskiego.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Gadomski:

Szanowna Pani Przewodnicząca! Szanowna Komisjo!

Pan minister Mucha powiedział chyba generalnie wszystko, w najdrobniejszych szczegółach. Faktycznie od samego początku efektywnie współpracowaliśmy przy tym projekcie ustawy. Należą się serdeczne podziękowania i przedstawicielom kancelarii, i samemu panu prezydentowi za podjęcie tej inicjatywy legislacyjnej, inicjatywy, która dla nas, jako dla Ministerstwa Zdrowia, jest pewnym fundamentem kompleksowej zmiany czy kompleksowej reformy onkologicznej, którą zainicjowaliśmy w tamtym roku. Ten fundament stoi właśnie na 2 filarach, na Narodowej Strategii Onkologicznej i na Krajowej Sieci Onkologicznej, której pilotaż aktualnie przeprowadzamy.

Ja bym chciał zwrócić uwagę tak naprawdę na 2 aspekty. W niektórych dyskusjach pojawia się odniesienie do tego, że mamy narodowy plan zwalczania chorób nowotworowych, że on stanowi taką strategię i może być za to uznawany. Faktycznie, mamy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, ale jest to program interwencyjny. Jest to program skupiony na pewnych problemach, powiedzmy, bieżących czy identyfikowanych w obszarach, które wymagają dość pilnej interwencji. I co więcej, jest to program w dużej części ukierunkowany na pewną rewitalizację bazy sprzętowej, wymiany infrastruktury i tak naprawdę pewne cele rewitalizacyjno-rozwojowe. Z kolei ta strategia, jak powiedział pan minister Mucha, ma być pewnym zobowiązaniem Rady Ministrów jako całej, a nie tylko ministra zdrowia, bo nie chodzi o osiąganie tylko celów ministra zdrowia, ale właśnie Rady Ministrów jako całej. I mówimy tu przede wszystkim o celach, które będą dotykały ścisłej współpracy przede wszystkim z Ministerstwem Edukacji Narodowej, z Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego, z Ministerstwem Sportu. Dzisiaj wprawdzie podejmujemy pewne działania w tym zakresie, ale nie są to działania systematyczne, nie są to działania ukierunkowane właśnie na ten cel długookresowy. A właśnie ta Narodowa Strategia Onkologiczna ma dać nam cel długookresowy. Trzeba też pamiętać o tym – to jest, wydaje mi się, tak to nazwijmy, pewne nasze przyzwyczajenie – że my chcielibyśmy osiągać wyniki i osiągać cele tu i teraz. Ta strategia ma dać nam horyzont 10-letni, ma pokazać pewną mapę drogową tych zmian w tym horyzoncie, ma też jakby pokazać ścieżkę dojścia do tego poprzez te roczne plany operacyjne, które minister zdrowia będzie musiał uzgodnić na poziomie Rady Ministrów. Faktycznie jest to ustawa, która narzuca na ministra zdrowia pewne obowiązki, aczkolwiek są to obowiązki, które w mojej ocenie tylko ułatwią współpracę i sprawią, że ta współpraca między ministerstwami będzie znacznie bardziej efektywna w tym zakresie. Rzeczywiście będzie zobowiązanie całej Rady Ministrów do tego, żeby w szczególności w tych cyklach rocznych, w zakresie tej aktualizacji i tego harmonogramu działań operacyjnych, były to projekty przyjmowane właśnie na poziomie Rady Ministrów, a nie tylko ministra zdrowia.

Tak że podsumowując i nie wchodząc dalej w merytorykę, powiem tak: Ministerstwo Zdrowia i Rada Ministrów jak najbardziej rekomendują przyjęcie ustawy o Narodowej Strategii Onkologicznej. Dziękuję.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję panu ministrowi.

Pani Legislator, proszę o opinię.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Aldona Figura:

Dziękuję bardzo, Pani Przewodnicząca.

Szanowni Państwo, Biuro Legislacyjne nie zgłasza uwag. Dziękuję.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję bardzo.

To teraz przejdziemy do pytań senatorów. Dobrze. Zaraz w kolejności będę udzielała głosu.

Może… Ja też mam kilka pytań. No, chyba że się powtórzą, to z nich zrezygnuję. Ale pozwolę sobie tutaj przedstawić taką swoją refleksję. Wciąż jeszcze jestem pod wrażeniem dyskusji, jaka odbyła się na ubiegłorocznym forum ekonomicznym w Krynicy, dyskusji na temat służby zdrowia. Pracuję w służbie zdrowia już tyle lat, a innowacyjne było dla mnie to, że w tej dyskusji na temat służby zdrowia, ochrony zdrowia nie był sam minister zdrowia, że w tej dyskusji brał udział i minister edukacji, i minister cyfryzacji i rozwoju, bo to też ma związek ze ochroną zdrowia, dotyczy wszystkich naszych problemów, bez tego to nie ruszy z miejsca tak, jakbyśmy chcieli. To, że ma to właśnie rangę uchwały Rady Ministrów, że minister zdrowia, lekarze, pielęgniarki nie zostaną z tym sami, że cały rząd jest odpowiedzialny za to, żeby ochrona zdrowia sprawnie działała, to już jest takie… Moja osobista refleksja jest taka, że widzę w tym wielką nadzieję, bo to jest coś, czego nie było. Do tej pory wszystkie obowiązki związane z realizacją ustaw o ochronie zdrowia spadały na ministra zdrowia.

Pierwszy był pan senator Grodzki, potem pan senator Radziwiłł i pan senator Wojtyła.

Senator Tomasz Grodzki:

Dziękuję bardzo, Pani Przewodnicząca.

Panowie Ministrowie! Szanowni Goście!

Trochę gwoli przypomnienia historii, bo tu mówimy, że to nowe itd., powiem, że jest już druga kadencja Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Powstał w czasach, kiedy senatorem był śp. pan prof. Religa, któremu poświęcaliśmy nawet wystawę w Senacie, a więc nie mówmy, że nie było kontynuacji, że to wszystko robiono doraźnie itd., bo tak nie było.

Trzeba jasno powiedzieć – to do pana ministra Muchy – że trudno głosować przeciwko liście dobrych życzeń, liście dobrych planów. Nie ma co się spodziewać, że ktoś będzie przeciwny tej narodowej strategii. Jednak trzeba powiedzieć twardo jedno: ta strategia pozostanie tylko listą pobożnych życzeń, jeśli za nią nie pójdą pieniądze.

(Głos z sali: No właśnie.)

Przypominam, że w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych rok w rok 300 milionów zł szło głównie na radioterapię, ale też na wiele innych pozycji. I to w sposób znaczący zmieniło oblicze polskiej onkologii. Może nie tak, jak pierwotnie oczekiwaliśmy; może realia okazały się trudniejsze, ale nie można powiedzieć, że nie nastąpił postęp. W wielu dziedzinach mogę wymienić enumeratywnie, bo tym żyję na co dzień… Obecni tu fachowcy też mogą to wskazać. I to będzie najważniejsze. Zagłosujemy za tą strategią, bo nie ma tu nic kontrowersyjnego, ale uważam, że ekipa rządząca już teraz powinna zacząć pracę nad ustawą budżetową na przyszły rok, żeby na tę strategię zabezpieczyć istotne pieniądze. Inaczej nic z tego nie będzie. Dziękuję bardzo.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Pan senator Radziwiłł.

Senator Konstanty Radziwiłł:

Dziękuję bardzo.

Pani Przewodnicząca! Panowie Ministrowie! Szanowni Państwo!

Myślę, że to jest ważny moment, a z tym projektem czy z tą ustawą wiążą się duże nadzieje. Ale w jakimś sensie kontynuując to, co już zostało powiedziane w dyskusji, chciałbym powiedzieć, że ustawa jest ważna, ale jest tylko pewną ramą do tego, co następnie ma być stworzone. Ważny jest sam dokument strategii, oczywiście, który ma być przygotowany, ale jeszcze ważniejsze jest to, jak on będzie wykonywany. Można powiedzieć, że wpisuje się to w taką ogólną zasadę nadawaną przez Światową Organizację Zdrowia „zdrowie we wszystkich politykach”. To bardzo ważne, bo prawdę mówiąc, ten obszar, który polega na wczesnym wykrywaniu chorób, diagnostyce, leczeniu i – podkreślam – opiece paliatywnej… Trochę mi jej tutaj brakuje, bo chociaż jest mowa o jakości życia osób z chorobą onkologiczną, to wydaje mi się, że projekt zasługiwałby na to, żeby to wskazać wprost. Trzeba pamiętać, że zwłaszcza w dzisiejszych czasach coraz częściej zdarza się, że chorzy z chorobami nowotworowymi wchodzą w fazę choroby przewlekłej. Wygląda to zupełnie inaczej, niż to było w przeszłości, kiedy można było powiedzieć, że rak to albo nieszczęście, śmierć, albo też wyleczenie czy w każdym razie tzw. trwała remisja. Dzisiaj coraz częściej jest to coś pośredniego. No i w tym także te terapie właśnie o charakterze paliatywnym mają bardzo duże znaczenie. Myślę, że szczególnie podkreślanie przez formację, która w tej chwili rządzi, tej opieki nad jakością życia ludzi, których nie da się już uratować, powinno tutaj być zaznaczone bardziej energicznie, tak bym powiedział.

Tak czy inaczej ten obszar zależy od ministra zdrowia. Jednak nie ma co ukrywać, że tak naprawdę największe nadzieje, jeżeli chodzi w ogóle o przyszłość, o takie właśnie strategiczne myślenie, są w obszarze, który nie zależy od ministra zdrowia, tylko od różnych innych rzeczy. Wymieniano już tutaj niektórych ministrów, w tym cyfryzacji i innych, ale ja, prawdę mówiąc, wymieniłbym przede wszystkim ministra finansów jako tego, który byłby adresatem tej strategii, szczególnie w obszarze, który, co tu dużo mówić, bez względu na to, jaka formacja jest przy władzy, zawsze kulał.

Myślę przede wszystkim o różnego rodzaju przedsięwzięciach o charakterze profilaktycznym. Chodzi np. o największy czynnik ryzyka, najsilniejszy czynnik ryzyka, jakim jest palenie. Mamy ustawę antytoniową, która mówi, że jakiś odsetek akcyzy powinien być przeznaczany na walkę z tym nałogiem, na profilaktykę, ale, prawdę mówiąc, ministrom zdrowia – żadnemu ministrowi zdrowia, żeby było jasne – nigdy w historii nie udało się wymusić tych ok. 100 milionów zł, tak mniej więcej, które powinny pochodzić z tego procenta zapisanego w tej ustawie i być skierowane na walkę z chorobą czy na profilaktykę… no, na usuwanie skutków palenia tytoniu. Myślę, że oprócz palenia jest jeszcze parę innych takich obszarów. To jest z całą pewności alkohol, to jest z całą pewnością niezdrowa żywność. Być może przydałyby się rozważania na temat powszechnej suplementacji witaminy D3. No, są różne pomysły, które wymagają po prostu odważnych kroków i sfinansowania tego, bo bez tego to po prostu się nie uda. Oczywiście oprócz tego aktywność fizyczna… itd., itd. I to są sprawy, które muszą znaleźć swoje finansowanie zupełnie poza resortem zdrowia. Wykonanie tego w tym obszarze jest, moim zdaniem, zupełnie kluczowe.

Bardzo cieszę się, że dwukrotnie w ustawie jest mowa o oparciu tej całej sprawy na dowodach naukowych i na aktualnej wiedzy medycznej. To niesłychanie istotne. I mam nadzieję… Właściwie to tak naprawdę powinien być refren do każdego punktu, bo niejako wokół medycyny jest, niestety, coraz więcej tzw. alternatywistów i różnych innych magików, którzy próbowaliby dróg na skróty albo dróg, które są po prostu sprzeczne z dowodami naukowymi i z aktualną wiedzą medyczną. A więc to jest niesłychanie ważne, że chcemy budować strategię, która jest oparta właśnie na tym.

Mam pewną wątpliwość i nie ukrywam, że troszeczkę się niepokoję… Mianowicie kiedy w art. 8 ust. 2 mowa jest o sposobie finansowania strategii, dopuszcza się, że będą to źródła niepubliczne. W dodatku jest to tak napisane, że właściwie nie za bardzo wiadomo, co by miało być finansowane w tym zakresie, bo mowa jest o tym, że strategia może być finansowana ze środków innych niż publiczne w przypadku, gdy taki sposób finansowania wynika z harmonogramu wdrażania strategii. A więc nie jest jasne, czy to ma być finansowanie wykonania tej strategii czy przygotowania tej strategii. Ale muszę powiedzieć, że jeżeli mowa o strategii jako pewnej koncepcji o charakterze legislacyjnym, o charakterze projektu czy planu dla całego państwa dotyczącego tego, jak zapobiegać nowotworom, jak je wykrywać i jak działać w obszarze leczenia nowotworów, to środki niepubliczne akurat w tym obszarze mogą powodować pewne ryzyko popadnięcia w jakiś rodzaj konfliktu interesów. Myślę, że nie trzeba tego rozwijać, żeby to doskonale rozumieć. Zwłaszcza leczenie chorób nowotworowych to są ogromne pieniądze, są tu też potencjalne zyski itd. Myślę, że lepiej byłoby, gdyby strategiczne dokumenty w tym zakresie opracowywać raczej w oparciu o maksymalnie zobiektywizowane… I chodzi tu również o finansowanie środkami publicznymi.

I ostatnia moja uwaga, która ma charakter troszkę semantyczny. Mam pewną wątpliwość, czy pierwszy cel strategii w art. 2 pkt 1 jest w ogóle realny. Proszę zwrócić uwagę, że preambule mówimy o tym, moim zdaniem słusznie, że chorób nowotworowych będzie więcej. Po prostu to jest efekt przede wszystkim starzenia się społeczeństwa. Żyjemy coraz dłużej, wobec tego chorób nowotworowych na pewno będzie więcej. Choćbyśmy nie wiem, co robili, żeby ograniczać liczbę zachorowań, to będzie ich więcej. Z drugiej strony postawienie celu strategii, że chcemy obniżyć zachorowalność, wtedy kiedy mówimy, że ona będzie rosła, jest moim zdaniem po prostu troszeczkę nielogiczne językowo. Ja bym wolał, żeby tam w tym punkcie był bardziej realistyczny cel, tzn. ograniczenie zachorowalności. Zgoda, to jest możliwe, natomiast zmniejszenie po prostu nie jest możliwe. Myślę, że stawianie celu, który z definicji nie jest możliwy – tak przynajmniej mnie się wydaje – jest troszeczkę nadużyciem; zaczynamy tu jakby odrywać się od rzeczywistości. I gdyby była wola, żeby jednak nad tą ustawą odrobinę popracować i troszeczkę opóźnić jej wejście w życie – troszeczkę, ale nie tak znowu dużo – to zgłaszałbym taką poprawkę, żeby tutaj zamiast mówić o obniżeniu zachorowalności” użyć raczej w tym miejscu określenia „ograniczenie zachorowalności”. Dziękuję.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję, Panie Senatorze.

Pan senator Wojtyła. Zapraszam.

I potem poprosimy o…

Senator Andrzej Wojtyła:

Dziękuję bardzo, Pani Przewodnicząca.

Oczywiście chciałbym poprzeć ten dokument. Tutaj była mowa o programie profesora Religi, m.in. ja go tworzyłem. Myśmy zakładali… Miałem trochę uwag do tego programu z tego względu, że ja uważam, że powinniśmy kłaść nacisk nie tyle nawet na profilaktykę, co na promocję zdrowego stylu życia, bo to powoduje długotrwałe efekty w postaci poprawy zdrowia. Ale myśmy wtedy zakładali – bo były niedoposażone ośrodki onkologiczne – że położymy nacisk właśnie na doposażenie tych ośrodków onkologicznych.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Zupełnie inne realia były, ale…

Dziękuję bardzo panu profesorowi Grodzkiemu.

Jednak to się udało, bo w tej chwili jakość leczenia onkologicznego jest zupełnie nieporównywalna do tej, jaka była w chwili, kiedyśmy ten program wdrażali. Ale od tego czasu, proszę państwa, w stosunku do tego, co myśmy zrobili, wiele złych rzeczy się wydarzyło. Ja mówię… I tutaj mam uwagę do uzasadnienia. Bo my tutaj mówimy… Oczywiście u mężczyzn nowotwory płuc są dominujące, ale kiedy piszemy o nowotworach piersi, to trzeba wziąć pod uwagę, że jeśli chodzi o nowotwory piersi, to my w tej chwili mamy niższą śmiertelność, zachorowalność aniżeli w krajach zachodnich.

(Wypowiedzi w tle nagrania)

Będzie w przyszłości tak, że będziemy… Bo kobiety rodzą później, rodzą mniej dzieci, dochodzą środki antykoncepcyjne… To wzrasta. Ale nie możemy mówić, że w przypadku kobiet największym problemem jest nowotwór piersi. Największym problemem u kobiet, proszę państwa, jest rak szyjki macicy, bo mamy w tej chwili gorsze wskaźniki aniżeli w Indiach. I to jest powód do wstydu na całym świecie. To powinniśmy w uzasadnieniu pisać. I też się zdarzyło… Bo był program przesiewowy, zapraszało się kobiety na badania; oczywiście on może kulał. Ale w tej chwili – wiem, bo piszę artykuł, wystąpienie na światowy kongres zdrowia rodziny – proszę państwa, od tego czasu, kiedy myśmy zlikwidowali regionalne ośrodki przesiewowe raka szyjki macicy, zgłaszalność spadła o 50%. To jest niepokojące, bo jak się to obserwuje epidemiologicznie, to wiadomo, że skutek będziemy mieli dopiero za 5–10 lat, tak jak w tej chwili… Przecież od 2 lat, proszę państwa – a tego nikt nie zauważa; ja się dziwię władzom zdrowia publicznego – tj. od 2017 r., co jest następstwem błędów dziesięcioletnich, średnia długość życia mężczyzn po sześćdziesiątym roku życia spadła o 3 miesiące. Proszę państwa, jak to się stało na początku lat dwutysięcznych w Anglii, to tam to poruszyło rząd torysów i to była wielka afera. A u nas podniosła to tylko „Gazeta Wyborcza”, twierdząc, że to jest korzystne, ponieważ każdy emeryt dostanie o 4 zł wyższą emeryturę, bo będzie krócej żył. I ta tendencja, proszę państwa, jak się na to tak patrzy, utrzymuje się od 2017 r. I to jest sprawa niepokojąca.

Zgadzam się z panem ministrem… Mówię o paleniu. Proszę państwa, z ustawy tytoniowej zostały… Wszystkie środki, które były w tej ustawie na promocję zdrowia i profilaktykę zwalczania tytoniu, zostały przekazane do ustawy o zdrowiu publicznym, kiedy była tworzona. I w tej chwili nie ma pieniędzy na walkę z paleniem tytoniu. I to jest coś, co złego się wydarzyło, bo faktycznie w tej chwili z paleniem tytoniu nikt nie walczy. A jeżeli patrzymy – chodzi o kobiety, bo ja się zajmuję kobietami – jak to wygląda w okresie od koncepcji do zajścia w ciążę, to ilość palących w ostatnim czasie wzrasta. W tej chwili ponad 23% kobiet, które zachodzą w ciążę, to są kobiety palące. Oczywiście one rzucają potem palenie, ale rzucanie palenia następuje wtedy, kiedy ginekolog rozpozna ciążę u tej kobiety. To jest mniej w ósmym tygodniu ciąży, czyli organogeneza odbywa się w warunkach hipoksji, narażenia na substancje smoliste, które znajdują się w dymie tytoniowym.

Tak że ja bym tutaj w uzasadnieniu przede wszystkim zwrócił uwagę na raka szyjki macicy. Jak mówię, jeśli chodzi o raka piersi, to musimy zakładać, że zachorowalność będzie wzrastała. Chodzi o to, żeby wcześnie to rozpoznawać. Chciałbym też tutaj powiedzieć, że trzeba zwrócić uwagę właśnie na promocję zdrowia, Proszę państwa, np. rak żołądka – w jego przypadku nie ma spadku dlatego, że my to wcześnie wykrywamy, tylko zaczęliśmy leczyć zakażenie helicobacterem z powodu tego, że stwierdziliśmy – i to jest właśnie evidence-based medicine – co jest przyczyną zachorowania. Jak ja zdawałem tzw. dwójkę, to wtedy dopiero wspominano, że helicobacter może być przyczyną nowotworu żołądka, a w tej chwili leczy się nowotwór żołądka. I właściwie, jak popatrzymy na trendy czasowe, to spadło do jednej dziesiątej tego, co było w latach sześćdziesiątych, siedemdziesiątych. Tak że trzeba brać pod uwagę wiele czynników, a nie tylko czynniki medyczne, czyli wczesne wykrywanie. Ktoś musi zachorować na ten nowotwór, żeby dało się go wcześnie wykryć, a chodzi o to, żeby nie chorował. Jeśli chodzi o nowotwory płuca, choroby układu krążenia i ogółem wszystkie nowotwory, to największy sukces uzyskaliśmy dzięki temu, że Polacy i Polki zaczęli o połowę mniej palić papierosów. To nie jest coś, co zależało od medycyny, tylko od zupełnie innych czynników.

Ja się cieszę, że w tej narodowej strategii… Bo to jest tylko strategia; zobaczymy, co będzie właśnie w tym dokumencie, który pokaże, jak ma wyglądać ta polityka, jak będzie finansowana. Mam doświadczenie, byłem również posłem w Sejmie, jak powstawała… kiedy ustalaliśmy na pewnym poziomie dofinansowanie walki z paleniem tytoniu. I faktycznie, żadnemu ministrowi zdrowia nie udało się wyegzekwować od ministra finansów tego, co w ustawie jest zapisane. Tak że to bardzo dobrze, że taki dokument się pojawia, ale ja bym… Zajmuję się zdrowiem publicznym od wielu lat i chciałbym, żeby zwrócić uwagę nie tylko na to wczesne wykrywanie, ale przede wszystkim na promocję zdrowia, profilaktykę. Ta promocja zdrowia jest prowadzona w ten sam sposób. Ona obniża nie tylko zachorowalność na nowotwory, ale również na choroby układu krążenia, bo np. aktywność fizyczna… Aha, pan minister mówił jeszcze o zdrowej żywności. Jako były główny inspektor sanitarny muszę powiedzieć, że na rynku polskim nie ma innej żywności jak zdrowa. Może być niezdrowe żywienie, ale żywność, która jest dopuszczona przez inspekcję sanitarną do spożywania przez ludność, musi być dopuszczona… Każdy taki produkt jest produktem zdrowym.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję bardzo.

To teraz może poproszę o odpowiedzi, a potem będzie następna seria pytań.

Zastępca Szefa Kancelarii Prezydenta RP Paweł Mucha:

Pani Przewodnicząca! Wysoka Komisjo!

Dziękuję bardzo za te wszystkie uwagi. I dziękuję za uwagę pani przewodniczącej co do formy, co do uchwały Rady Ministrów. No, mamy właśnie tego rodzaju zamierzenia, żeby przez odpowiednią rangę dokumentu przyjmowanego jako uchwała Rady Ministrów i przez zapewnienie koordynacji działań wszystkich działów administracji rządowej, które tutaj mogą wchodzić w grę, doprowadzić do tego, żeby cele strategii określone w art. 2 mogły być realizowane. I to jest pewne nowe otwarcie, kiedy mówimy o programie rządowym i mówimy o zaangażowaniu bardzo różnych ministerstw, tak jak tutaj padało kilkukrotnie, także ze wskazaniem na profilaktykę, ze wskazaniem na promocję zdrowego stylu życia.

Odnosząc się do Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych… Jak trafnie mówił już o tym przed chwilą pan minister, oczywiście jest tak, że Narodowa Strategia Onkologiczna ma mieć znacznie szerszy zakres. Nie jest to program interwencyjny, tylko jest dokument o charakterze kompleksowym.

Jeżeli chodzi o kwestie związane z wykonywaniem strategii, harmonogramem realizacji, to jest to też – ja to podkreślałem w tym moim pierwszym wystąpieniu – bardzo operatywne narzędzie. My chcemy rok do roku wskazywać określone źródła finansowania i określone działania będą związane właśnie z tym, że to będzie dokument z jednej strony wieloletni, a z drugiej strony w ujęciu corocznym aktualizowany i rozliczany, jeżeli chodzi o konkretne środki finansowe. Trafnie zwracał tu uwagę pan prof. Tomasz Grodzki, że to finansowanie musi być zapewnione. No, jest tak, że jesteśmy niejako u zarania. My rozmawiamy na temat ustawy, ustawa tworzy ramy prawne, a strategia będzie przyjmowana przez ekspertów. To zadanie także dla ekspertów, którzy będą określać, które obszary i jakiego rodzaju działania wymagają szczególnego dofinansowania. I zgodnie z tym, jak możliwości budżetowe będą się kształtować, będziemy się starali, oczywiście przy wykorzystaniu wiedzy specjalistycznej, to kształtować.

Trafne były uwagi pana ministra Radziwiłła dotyczące opieki paliatywnej. Opieka paliatywna oczywiście pojawia się w uzasadnieniu projektu. My to już na pierwszej stronie uzasadnienia bardzo mocno podkreślamy nie tylko w kontekście jakości i ochrony, jeżeli chodzi o życie chorego, ale wskazujemy także na obowiązek wdrażania odpowiednich działań. I mówimy, że nacisk powinien zostać położony przede wszystkim na działania, które dotyczą także sfery opieki paliatywnej, także opieki zdrowotnej wokół chorego i jego potrzeb. Ujmujemy to oczywiście na etapie leczenia onkologicznego czy etapu już po leczeniu onkologicznym. I to jest bardzo wyraźnie przez nas wskazywane. Przy czym ja znowu będę podkreślał: strategia będzie wprost poruszać te problemy, ustawa siłą rzeczy określa tylko cele.

Jeżeli chodzi o kwestie związane z formułowaniem przepisów, z treścią ustawy… Oczywiście sama strategia ma być przygotowana ze środków publicznych. Bo tutaj padło pytanie pana senatora à propos art. 8 ust. 2 ustawy. Jest tak – to nie ulega wątpliwości, zresztą także w uzasadnieniu to wskazywaliśmy – że finansowanie opracowania strategii jest wyłącznie ze środków publicznych, ze środków, które są w dyspozycji ministra zdrowia. Tak jak o tym rozmawialiśmy, strategia miałaby być przyjęta do końca listopada tego roku już w tej formule uchwały Rady Ministrów. Pozostała jednak bardzo elastyczna formuła dotycząca już kwestii wykonania strategii. I na podstawie właśnie samej strategii będzie to dookreślane. Bo można powiedzieć… W takiej sferze jak profilaktyka, w takiej sferze jak badania naukowe czy innowacja można sobie wyobrazić, że eksperci, ministerstwo wskazują: tak, w tym obszarze jest pole do tego, żeby bez tych zagrożeń czy ryzyk, o których mówił pan senator, współfinansować to ze środków innych niż publiczne. Mówimy o pewnym dokumencie wieloletnim, więc chodzi też o elastyczność i o bieżące reagowanie. Jeżeli będą tego rodzaju możliwości, żeby zwalczać choroby nowotworowe z wykorzystaniem środków niepublicznych, to oczywiście eksperci będą przedstawiać tego rodzaju rozwiązania.

Jeżeli chodzi o art. 2 pkt 1 ustawy… Ja nie jestem lekarzem, jestem z wykształcenia adwokatem. W sensie legislacyjnym… Biuro Legislacyjne nie wskazywało tutaj żadnych zastrzeżeń. Czy to będzie sformułowanie „obniżenie zachorowalności”, czy szukalibyśmy podobnego sformułowania, to kluczem jest punkt odniesienia. Oczywiście, że pan minister ma rację, jeżeli mówi o tym, że co do zasady my to wskazujemy i obszernie o tym mówimy, że impulsem do tego, żeby opracować Narodową Strategię Onkologiczną, jest właśnie to, że obiektywnie następuje wzrost zachorowalności. Ale my mówimy o obniżeniu zachorowalności względem takiej sytuacji, kiedy tej strategii by nie było i tej ustawy by nie było.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak, to jest cel. A z drugiej strony oczywiście można wskazać, bo doświadczenia światowe, czy to doświadczenie strategii australijskiej, czy doświadczenie… No, pan profesor Tomasz Grodzki to potwierdzi, że jeżeli chodzi o raka płuca czy raka szyjki macicy… Są tego rodzaju postacie czy typy nowotworów…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

…w przypadku których, jak trafnie mi tutaj pani prof. Didkowska w tym zakresie podpowiadała, ten cel jest oczywiście do osiągnięcia. Zresztą, tak jak państwo mówiliście, ogromne znaczenie ma profilaktyka. Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej organizowała konferencję chociażby z MD Anderson i tam – o tym panowie tutaj mówiliście, pan minister Radziwiłł, pan minister Wojtyła – jeżeli chodzi o palenie papierosów, to bardzo wyraźnie podkreślano chociażby doświadczenia teksańskie i doświadczenia amerykańskie związane ze sferą promocji zdrowego stylu życia i właśnie obniżenia zachorowalności przez to, że ludzie zachowują się w pewnego rodzaju sposób, mając świadomość negatywnych konsekwencji złego zachowania, sposób, który powoduje obniżenie zachorowalności na choroby nowotworowe. Oczywiście sfera palenia papierosów i ogromnych pieniędzy, które w Teksasie wydawano na to, żeby promować zdrowy styl życia, ale i informować o negatywnych skutkach palenia… No, jest to ten efekt, który tam udało się osiągnąć. A więc w sensie legislacyjnym broniłbym sformułowania zawartego w ustawie. I prosiłbym tutaj o niewnoszenie poprawki, o której pan minister mówił, uznając, że tutaj oczywiście to obniżenie zachorowalności…

(Wypowiedzi w tle nagrania)

W sensie legislacyjnym to sformułowanie na gruncie języka prawnego jest poprawne, a szerszy kontekst oczywiście jest nam znany.

Jeżeli chodzi o uwagi pana senatora ministra Wojtyły co do danych zawartych w uzasadnieniu, to oczywiście te dane były weryfikowane przez ekspertów. To są dane z Krajowego Rejestru Nowotworów, to są dane Narodowego Funduszu Zdrowia. Ministerstwo Zdrowia blisko z nami współpracowało. Wszystkie te dane są danymi obiektywnymi, zweryfikowanymi po wielokroć. À propos uwag szczegółowych: zwracamy uwagę, że to nie jest jeszcze strategia, to jest rama, na bazie której strategia ma powstać. I myślę, że wszystkie państwa uwagi szczegółowe będą mogły tutaj być wykorzystane. Oczywiście nie mamy monopolu na wiedzę. Wszystkie uwagi staramy się notować i wykorzystywać, tak że dziękuję za te głosy. Chcę tylko podkreślić, że poza bardzo dobrą współpracą z Ministerstwem Zdrowia my w tym zakresie… Docelowo będziemy współpracować przez zespół, który będzie powołany, a na bieżąco współpracujemy ze środowiskiem onkologów. W tej prace nad powstaniem tej ustawy był zaangażowany chociażby pan prof. Jan Walewski, dyrektor Centrum Onkologii, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, pan prof. Adam Maciejczyk, czy…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Przepraszam, pan prof. Krzakowski czy prezes PTO, pan prof. Maciejczyk. A więc i krajowy konsultant, i prezes PTO, i wszyscy eksperci w tych pracach uczestniczą. I jesteśmy otwarci na uwagi. Liczę na to, że jeżeli Wysoki Senat da możliwość przyjęcia Narodowej Strategii Onkologicznej, to czas pomiędzy majem a listopadem będzie wykorzystany na intensywną pracę. A my jesteśmy otwarci, chcemy, żeby te prace były prowadzone przy takiej absolutnie otwartej kurtynie i z udziałem wszystkich zainteresowanych podmiotów. Dziękuję bardzo.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Czy ktoś z senatorów jeszcze…

Pani senator Orzechowska, bardzo proszę.

Senator Bogusława Orzechowska:

Panowie Ministrowie! Szanowni Państwo!

Myślę, że to rzeczywiście bardzo dobrze, że powstaje ta ustawa. Ale nie widzę, żeby wśród specjalistów, którzy są brani pod uwagę, była podnoszona kwestia roli medycyny pracy. Pamiętam, że jak zaczynałam swoją pracę, to nikt nie podpisał nikomu karty zdrowia bez badań cytologicznych. I to rzeczywiście mogło wpływać na to, żeby rzeczywiście we wczesnym etapie wykrywać raka szyjki macicy, o czym mówił pan senator Wojtyła. A w tej chwili, pracując w POZ, nie jestem w stanie zmusić pacjentki do tego, żeby ona poszła do ginekologa i zrobiła sobie takie badania. Jeżeli ona przychodzi do mnie i mam jakieś wątpliwości, to ona pójdzie zrobić te badania, jeżeli ma dobrą wolę i rzeczywiście zależy jej na zdrowiu, ale wiele osób jest takich, że nie jesteśmy w stanie w jakiś sposób ich do tego zobligować. A wiadomo, że profilaktyka w przypadku chorób nowotworowych jest najważniejsza. W tej chwili mamy możliwość kierowania na tomografię komputerową osób palących i rzeczywiście bardzo dobrze nam się współpracuje ze specjalistyką. Jest możliwość robienia kolonoskopii wtedy, kiedy są wątpliwości co do raka jelita grubego, bo wydaje mi się, że jednak bardzo wzrosła liczba zachorowań na raka jelita grubego. Z kolei cytologia jest w tej chwili naprawdę wielkim problemem, jak myślę, i dla lekarzy rodzinnych, i dla ginekologów. A więc tutaj trzeba by było wziąć pod uwagę rolę tych, którzy się zajmują profilaktyką i taką szybką oceną zdrowia, czyli właśnie lekarzy medycyny pracy. Bo o tym, że pacjent ma zrobić prześwietlenie, to wiadomo, każdy wie, każdy to musi zrobić i zrobi, a cytologii nikt nie wymaga. Dziękuję bardzo.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję bardzo.

Czy jeszcze ktoś z senatorów…

To może ja i poproszę…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak?

Zgłoszę pytania i potem poprosimy o odpowiedź.

Bardzo ważnym zapisem w tej ustawie jest… W art. 3 pkt 2b jest mowa o określeniu kierunków kształcenia kadr medycznych koniecznych do zapewnienia właściwej opieki onkologicznej. Czy na etapie tworzenia tego dokumentu specjaliści onkolodzy podnoszą ten problem, że na akademiach medycznych musi być więcej godzin z onkologii, a może nawet jakiś egzamin albo przynajmniej seminaryjne podsumowanie wiedzy studentów? To jedno pytanie. Ten problem się omawia, odkąd zajmuję się polityką. Już w 1997 r. na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie była taka wielka konferencja onkologów i już wtedy polityków o to proszono. Ale to nie od polityków zależy, jak się zdaje, tylko od profesorów akademii medycznych.

Było pytanie o finansowanie…

Ja mam także pytanie o to przełożenie daty z 30 września na 30 listopada w roku wyborczym. Czy to ma sens? Zdaje się, że wtedy parlament w ogóle nie będzie pracował, bo wybory będziemy mieć chyba w listopadzie, jak się orientuję. Jak się to skoreluje z tym dokumentem? A więc proszę o wyjaśnienie tych wątpliwości.

I jeszcze mam tutaj taką wątpliwość… To może będzie do biura prawników z Kancelarii Prezydenta. Czy potrzebny jest art. 11, zgodnie z którym tworzy się zespół do spraw Narodowej Strategii Onkologicznej? Jeżeli cała ustawa jest na ten temat, to dlaczego jeszcze w tym art. 11 to podkreślamy?

Korzystając z głosu, włączę się jeszcze do dyskusji na temat: obniżenie czy ograniczenie zachorowalności? Problem jest… Zajmuję się profilaktyką chorób nowotworowych od ponad 30 lat. I jest opór materii, że tak powiem, jeśli chodzi o społeczeństwo. A my dzisiaj mamy dane naukowe, które mówią, że właśnie zdrowy styl życia, ale też unikanie alkoholu, papierosów, aktywność fizyczna… No, dzięki temu można obniżyć zachorowalność. W przypadku raka piersi to może być nawet od 50% do 70%, jeżeli młode dziewczęta nie będą niszczyły swojego organizmu alkoholem, antykoncepcją, otyłością, brakiem aktywności fizycznej. Z papierosami też jest udowodnione. I to, że my wiemy, że to nie skutkuje…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Czy mamy o tym nie mówić? Bo to jest… Tu jest problem. Myślę, że musimy mówić, bo zawsze do kogoś to dotrze. I nawet jeżeli to będzie proporcjonalne obniżenie tej zachorowalności w stosunku do starzejącego się społeczeństwa… No, obniżenie zachorowalności może być też z przyczyn bardzo smutnych dla nas i niebezpiecznych, tj. z powodów demograficznych, takich, że będzie nas coraz mniej, w związku z tym w przyszłości zachorowań także może być mniej. Ale czynniki powodujące choroby nowotworowe są znane. To jest to, co poruszała pani senator Orzechowska, np. nieprzestrzeganie zasad higieny pracy, choćby związek niektórych nowotworów zależnych od narażenia na węglowodory aromatyczne przy asfaltowaniu dróg. W ogóle w upały to nie ma… Jak się patrzy na robotników, to żaden nie ma wtedy odzieży ochronnej. Chodzi o to, jak przełożyć tę wiedzę, którą mamy, jak uświadomić poszczególnym grupom społecznym – bo nie do każdej grupy można jednakowe treści kierować – żeby jednak coś zapadło, zostało w głowach ludzi. Dobrze, że ten program jest 10-letni, bo jest taka socjologiczna reguła – ja nie potrafię powiedzieć, kto ją określił – że aby zmienić nastawienie jednego człowieka czy wywołać jakieś zmiany, nawet sposobu stylu życia, wystarczy dobra, rzeczowa, profesjonalnie przeprowadzona rozmowa przez jakież 10–15 minut, a żeby zmienić zachowania społeczne, trzeba 10 lat. A więc może by wykorzystać te 10 lat na zmianę pewnych zachowań społecznych? Dziękuję.

I proszę o odpowiedź pana ministra.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Gadomski:

Dziękuję, Pani Przewodnicząca.

Po pierwsze, faktycznie będzie odpowiedź, a po drugie, będzie jeszcze uzupełnienie odpowiedzi na pytania z tej pierwszej tury, na które odpowiadał pan minister Mucha, ale bardzo krótko.

Może zacznę od końca, od pani przewodniczącej.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Pójdziemy rzeczywiście od końca, czyli od zmiany terminu i od kwestii zmiany programów akademickich. Ja zakładam, że właśnie ta strategia, w odróżnieniu chociażby od Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, jako strategia kompleksowa poruszy kwestię nie tylko profilaktyki, o czym dużo mówimy, promocji zdrowia, ale również kwestię kształcenia, kształcenia na poziomie przeddyplomowym, kształcenia na poziomie podyplomowym. Mamy w składzie przewidzianego zespołu przedstawicieli Konferencji Rektorów Uczelni Medycznych. Jako ministerstwo możemy powołać, jeżeli nie w skład zespołu, to w skład ekspertów chociażby przedstawicieli Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Absolutnie są to punkty, które w strategii muszą znaleźć swoje odzwierciedlenie. Musi być pewna opinia ekspertów na temat zmian, które w tym muszą zaistnieć, bo nie mówimy tylko o kształceniu przeddyplowym jako o pewnym wymogu egzaminacyjnym, ale mówimy, jak mi się wydaje, o pewnym szerokim problemie w ogóle kadry medycznym i pewnym problemie zachęcenia dzisiaj młodych ludzi do tego, żeby chcieli studiować i chcieli specjalizować się właśnie w zakresie onkologii. Bo dzisiaj, niestety, mimo że zwiększamy liczbę miejsc specjalizacyjnych, to ogromna ich liczba jest nieobsadzona. I co ciekawe – to jest też, wydaje mi się, jest jedno z wyzwań stojących przed ekspertami – nie są to specjalizacje, które nazwalibyśmy dzisiaj źle płatnymi albo źle wynagradzanymi, bo najmniejsze obłożenie miejsc rezydenckich mamy chociażby w radioterapii, w której jednak, co do zasady, lekarze zarabiają dzisiaj naprawdę dobre pieniądze.

Co do 30 listopada – no, z jednej strony prace na poziomie Sejmu trwały dość długo i ten czas dla zespołu, dla ekspertów w przypadku terminu 30 września, który pierwotnie zakładano, byłby czasem, wydaje się, niewystarczającym. A kolejna kwestia jest taka, że na poziomie dyskusji sejmowych pojawił się wątek upolitycznienia Narodowej Strategii Onkologicznej, wskazania tego terminu właśnie jako pewnego terminu wyborczego. A więc po to też, wydaje się, żeby przeciąć tę dyskusję, nastąpiła zmiana tego terminu na okres powyborczy. I mam nadzieję, że niewiązanie później samej strategii z cyklem wyborczym w przypadku samej strategii sprawdzi się zdecydowanie dobrze.

(Głos z sali: Na szczęście wybory prezydenckie…)

Na szczęście jeszcze nie w tym roku.

Idę dalej od końca. Medycyna pracy – tak, ja się zgadzam. Mam nadzieję, że ten wątek zostanie odzwierciedlony w samej strategii w zakresie profilaktyki. Już dzisiaj na poziomie ministerstwa toczą się pewne prace, do których zaangażowałem i Centrum Onkologii, i Instytut Medycyny Pracy w Łodzi; mają się one zastanowić właśnie nad pewną koncepcją połączenia profilaktyki z medycyną pracy. Jednak wydaje się, że ten dokument i tak będzie konsultowany w znacznie szerszym gronie niż sam zespół ekspertów, więc specjaliści od medycyny pracy, chociażby z instytutu, na pewno zostaną włączeni do tych konsultacji.

Jeśli chodzi o uzupełnienie w kwestii obniżenia zachorowalności czy jej ograniczenia, to ja absolutnie się zgadzam z panem ministrem Muchą, który mówi o pewnej bazie, czyli odwołaniu się, po pierwsze, do tego, co by było, gdyby strategii nie było, po drugie, do czegoś, na co chyba nie patrzyliśmy do tej pory. No, mamy pewne prognozy dotyczące zachorowalności. Jeżeli mówimy, że eksperci zakładają, że w ciągu 5 czy 6 lat wzrośnie liczba nowych zachorowań o nawet od ok. 40 tysięcy do 200 tysięcy rocznie – to chyba już się pojawiło – to dla mnie właśnie zmiana tej prognozy i osiągnięcie wyniku na poziomie 30 tysięcy to już jest obniżenie zachorowalności, obniżenie w stosunku do prognoz eksperckich.

I na samym końcu wrócę jeszcze do Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Ja absolutnie się zgadzam z panem prof. Grodzkim, że ten program dał duży postęp. No, gdy patrzy się teraz na chociażby infrastrukturę szpitalną, infrastrukturę centrów onkologii i środki przeznaczone na to w tym cyklu już dzisiaj bodajże 13-letnim, jeśli dobrze liczę, to widać ogromny postęp i ogromny rozwój. No, Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych nie dotyczył tego, co jak mi się wydaje, jest dzisiaj fundamentalnie ważne i chyba znacznie ważniejsze niż rozwój, czyli właśnie kadr medycznych, organizacji opieki onkologicznej, organizacji profilaktyki, badań naukowych w zakresie onkologii – dzisiaj odsetek badań niekomercyjnych, choćby akademickich badań klinicznych w onkologii jest na poziomie kilkukrotnie niższym niż w Europie i to jest jeden z aspektów, który musimy nadgonić, mam nadzieję, że przyczyni się do tego walnie Agencja Badań Medycznych – działalności szkoleniowej, edukacyjnej, które również w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych miejsca nie miały. Ale na szczęście – już naprawdę kończę, ale odnoszę się do wypowiedzi pana senatora Wojtyły – promocja i profilaktyka zdrowia, pomimo że nie były zaprojektowane w tym pierwotnym programie z roku 2005 czy 2006, teraz znalazły odzwierciedlenie w tym programie i teraz z 250 milionów zł, którymi rocznie dysponujemy, ponad 20 milionów zł przeznaczyliśmy w tamtym roku i w planie na ten rok przeznaczamy właśnie na profilaktykę i promocję nie tylko profilaktyki nowotworowej jako takiej, ale ogólnie zdrowego trybu życia w ramach kampanii „Planuję długie życie”, właśnie finansowanej ze środków Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Dziękuję.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

To jeszcze ten art. 11. Czy musi być takie wzmocnienie? Chcę po prostu to wiedzieć.

Zastępca Szefa Kancelarii Prezydenta RP Paweł Mucha:

Szanowna Pani Przewodnicząca!

To jest oczywiście tak, że można by to wywodzić z treści przepisu art. 10, bo art. 10 w ust. 1 mówi, że projekt strategii, projekt aktualizacji, projekt harmonogramu opracowuje zespół działający przy ministrze właściwym do spraw zdrowia. Oczywiście w toku prac, także prac Biura Prawa i Ustroju… Akurat nastąpiła kolizja posiedzeń komisji i pani dyrektor Tyśkiewicz-Mazur, która projekt opracowywała czy nadzorowała te prace w Biurze Prawa i Ustroju, musiała się udać na posiedzenie komisji, które trwa i na którym jest rozpatrywany prezydencki projekt kodeksu pracy, bo się pojawiły takie propozycje zmian. Można powiedzieć, że jest swego rodzaju superfluum art. 11, który mówi, że tworzy się zespół, ale na gruncie języka prawnego jest to absolutnie uzasadnione. Ja rozumiem, że na gruncie języka naturalnego można by powiedzieć: powtarzamy pewne treści. Ale w tamtym przepisie expressis verbis, jednoznacznie wskazujemy zadania i kto to opracowuje, a tutaj jest główny przepis merytoryczny, który wskazuje, że ustawa doprowadzi właśnie do utworzenia tego zespołu. To jest ten skutek tej ustawy. Ten zespół ma tę strategię opracować. Jest określony termin i ja bym chciał, żeby ten termin był właśnie rozumiany jako zupełnie apolityczny. To jest tak, jak trafnie tutaj pan minister mówił, że my pierwotnie przewidywaliśmy, że prace w Sejmie, mówiąc wprost, zajmą mniej czasu. Potem się okazało, że jednak chcielibyśmy, żeby to nie było robione w jakimś pośpiechu, bo tutaj to jest kwestia nie pośpiechu, tylko kwestia jakości. Z drugiej strony proszę o rozważenie tego i przychylność dla tego projektu, bo nie chcielibyśmy tego znowu odwlekać przez tok legislacyjny trwający ok. miesiąca, a tak by było gdybyśmy mieli wprowadzać jakieś poprawki, zmiany. Wydaje się, że tak jak trafnie w opinii Biura Legislacyjnego to zostało wskazane, ustawa nie budzi wątpliwości w sensie formalnym, ale przyjmuję uwagę na przyszłość, że można było rozważać takie sformułowanie tego przepisu art. 10, że ten art. 11 byłby wtedy, tak jak pani przewodnicząca mówi, zbędny czy niepotrzebny, że można inaczej sformułować art. 10. Jednak nie postrzegam tego w kategoriach jakiegoś uchybienia, które by niosło jakąś wadliwość co do ustawy. Dziękuję bardzo.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję bardzo. To już rozumiem.

Pan senator Wojtyła jeszcze chciał zabrać głos. Proszę.

Senator Andrzej Wojtyła:

Jeszcze chciałbym… Mówimy tutaj o szkoleniu onkologów. Ale wczesne wykrywanie to nie jest sprawa onkologów, tylko internistów, lekarzy rodzinnych i ginekologów. Tak że tutaj znowu chciałbym zaprotestować, bo nie możemy mówić o strategii, która mówi o wczesnym wykrywaniu, i mówić o onkologach, gdyż etap onkologów to już jest finał, gdy pacjent zostanie do nich skierowany, kiedy ma wykryty nowotwór albo jest jego podejrzenie.

Panie Ministrze, jak się patrzy na suche fakty, to jest tak, jak pan mówił, w przypadku raka piersi. Tylko ja mówiłem o ciężarze, o tym, że ten rak piersi w stosunku do krajów zachodnich jest… Statystyki są niższe aniżeli w krajach zachodnich, nawet tych bardzo dobrze rozwiniętych, a statystyki dotyczące raka szyjki macicy to jest wstyd dla Polski, bo jesteśmy na szarym końcu.

I proszę państwa, nie łudźmy się, że nie będzie wzrostu zachorowań na nowotwory. Ostatnio, rok temu byłem w Lyonie na wykładzie pana prof. Davida Zaridze, który jest szefem onkologii, instytutu onkologii w Moskwie. On przedstawił dane, które mówią o spadku zachorowań na nowotwory. Ale jak się to porówna ze spadkiem średniej długości życia… Bo jest też spadek średniej długości życia. Jeżeli mielibyśmy liczyć na to, że będzie mniejszy odsetek zachorowań, to tylko wtedy, jeżelibyśmy tak jak w Rosji mieli taką sytuację, że dojdzie do skrócenia średniej długości życia. Nowotwór jest chorobą ludzi starych i jeżeli myślimy o tym, żeby wydłużać średnią długość życia, to musimy się pogodzić z tym, że liczba nowotworów będzie wzrastała.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Jeśliby ktoś z gości chciał jeszcze zabrać głos, to proszę bardzo, ale już proszę o dyscyplinę, ponieważ będziemy musieli kończyć, a chodzi o to, żeby nam wystarczyło senatorów do podjęcia uchwały…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Mamy spotkania klubowe.

To może tylko pani przedstawicielka…

Rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych Aleksandra Rudnicka:

Aleksandra Rudnicka, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, chyba jedyny gość tak naprawdę.

Ja chciałabym nawiązać do słów pana ministra Radziwiłła i pociągnąć temat opieki paliatywnej. Trzeba to wydłużyć jeszcze o rehabilitację. Tutaj też nie ma… Ja rozumiem, że w tej jakości życia państwo to uwzględnili, ale ta rehabilitacja jest szalenie ważna, ponieważ jakby gwarantuje efektywność leczenia. Bo my mówimy o ustawie, która dotyczy nie tylko leczenia, ale kompleksowej opieki nad pacjentem onkologicznym. Tak więc musimy wiedzieć, że rzeczywiście choroby będą przewlekłe, ludzie będą starsi, a poza tym specyfika onkologii polega na tym, że w zasadzie ze skutkami leczenia pacjent zmaga się przez całe życie. To nie jest złamana noga, która zrośnie się, tylko to są pewne dolegliwości, z którymi później pacjent onkologiczny walczy przez całe życie. Tak więc na pewno musimy uwzględnić rehabilitację.

Profilaktyka jest bardzo ważna, ale ja ostatnio byłam na takim spotkaniu, na którym zobaczyłam, że w wydatkach budżetu na zdrowie na profilaktykę jest ułamek procenta, Panie Ministrze, nie wiem więc, czy czegoś nie można z tym zrobić.

Absolutnie prawda, że w końcu powinniśmy się uporać z tym, żeby te środki, które wpływają z akcyzy na papierosy, trafiły w jakiś sposób na leczenie… na profilaktykę czy nawet wręcz na leczenie, tak jak jest to w przypadku korkowego za alkohol, bo gminy w jakiś sposób odbierają te pieniądze za sprzedaż alkoholu. Myślę, że już pora, żeby to zrobić. I to jest opinia nie tylko moja, ale pacjentów i organizacji pacjentów, że należy to jakoś załatwić.

Była też mowa – to pan minister podkreślał – o tej współpracy międzyresortowej, ale także o współpracy między instytucjami. Np. taka instytucja jak ZUS właśnie w zakresie rehabilitacji powinna odegrać większą rolę, niż w tej chwili odgrywa. Na pewno jest to ważny problem.

Jako nie prawnik, ale polonistka w kwestii „obniżenia” – „ograniczenia” uważam, że… Oczywiście absolutnie dziękujemy panu prezydentowi i ta ustawa powinna być jak najszybciej dalej procedowana i wdrażana. Co prawda na pewno my nie osiągniemy takiego, powiedziałabym, obiektywnego obniżenia w liczbach. Nie liczmy na to. Możemy jednak dojść do tego, że o ileś mniej procent kobiet zachoruje – np. w wyniku tego, że przestaną palić papierosy – na raka płuca, bo to teraz jest największy nasz problem.

Chciałabym tylko zwrócić uwagę na to… Bo tutaj była mowa też o roli czynników genetycznych, o czym powiedziała pani senator. My mówimy o czynnikach genetycznych, natomiast zupełnie zapominamy o czymś takim jak epigenetyka, czyli tych wszystkich czynnikach środowiskowych, pochodzących ze środowiska pracy, z naszego środowiska życia, czyli np. smogu, który teraz też nas dotyka. To też już powinno w uchwałach – ja nie mówię o ustawie, ale o uchwałach – się znaleźć. To jest bardzo ważna sprawa, na którą teraz coraz bardziej zwracamy uwagę.

I jeszcze ostatnia uwaga, co do tej cytologii i do tej ilości. Ja uważam, że gdyby kobieta, która wychodzi z gabinetu lekarza POZ, usłyszała: proszę pani… A w zespole lekarza POZ jest położna. Bo ja się dziwiłam, dlaczego w moim wieku każe mi się podpisywać, że będę korzystała ze świadczeń położnej. A teraz sobie uświadomiłam dlaczego. Bo mnie to badanie cytologiczne mogłaby wykonać właśnie położna. I to tak powinno być, że jeśli ona jest w tym zespole lekarza POZ i ma uprawnienia, to powinno to być tam wykonane. Dziękuję.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

To jeszcze pan minister.

Zastępca Szefa Kancelarii Prezydenta RP Paweł Mucha:

Pani Przewodnicząca, dziękuję.

Jednym zdaniem… W uzasadnieniu wprost wskazujemy, że strategia powinna zawierać działania z zakresu profilaktyki, wczesnego wykrywania, diagnostyki, leczenia chorób nowotworowych, w tym kontroli po leczeniu onkologicznym, rehabilitacji, opieki psychologicznej i opieki paliatywnej. Tak więc my jakby wprost budujemy to założenie, że to będzie w treści strategii.

Na te problemy związane z rehabilitacją pani trafnie zwróciła uwagę. Mamy to na uwadze. Także to było dyskutowane w ramach Narodowej Rady Rozwoju. Zresztą sekcja ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju została uzupełniona ostatnio o krajowego konsultanta w dziedzinie fizjoterapii pana prof. Jana Szczegielniaka. Mamy na uwadze to, że te działania muszą być kompleksowe. I tak jak tutaj trafnie padało wcześniej… Pan minister Radziwiłł mówił o opiece paliatywnej, a teraz powiedziano o rehabilitacji, ale oczywiście eksperci w ramach prac nad Narodową Strategią Onkologiczną ten kontekst także powinni uwzględniać.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję.

Proszę.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Gadomski:

Absolutnie ta rehabilitacja i świadczenia kompleksowe są bardzo istotne i na pewno będą uwzględnione w strategii. Warto zwrócić uwagę na to, że już dzisiaj przy zmianach w koszyku świadczeń gwarantowanych, w ramach chociażby breast cancer units, które są procedowane, czy lung cancer units, właśnie jest położony akcent na pełną ścieżkę leczenia wraz z rehabilitacją. Jest to kierunek na pewno pożądany i przez ministerstwo już dzisiaj realizowany.

Zastępca Przewodniczącego Dorota Czudowska:

Dziękuję.

Panie Senatorze Radziwiłł, czy pan w końcu zgłasza poprawkę? Nie. No to dziękujemy bardzo.

W takim razie przystępujemy do głosowania nad…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak?

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak, w takim razie składam wniosek o przyjęcie tej ustawy w przedstawionym kształcie, bez poprawek.

Kto z państwa senatorów jest za przyjęciem tej ustawy? (6)

Sprzeciwu nie ma i senatorów wstrzymujących się od głosu też nie.

Dziękuję bardzo.

Zamykam posiedzenie…

(Głosy z sali: Sprawozdawca, sprawozdawca.)

Właśnie, czy ktoś z państwa senatorów chce nim być? Nie? To ja podejmuję się tego obowiązku. Dziękuję bardzo…

Komisja wyraża na to zgodę?

(Głosy z sali: Tak.)

Tak?

Dziękuję bardzo.

Zamykam posiedzenie.

(Koniec posiedzenia o godzinie 10 minut 36)