Zapis stenograficzny

– posiedzenie Komisji Zdrowia (64.)

w dniu 9 września 2021 r.

Porządek obrad:

1. Rozpatrzenie wniosków zgłoszonych na 29. posiedzeniu Senatu do ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw.

(Początek posiedzenia o godzinie 20 minut 56)

(Posiedzeniu przewodniczy przewodnicząca Beata Małecka-Libera)

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Otwieram posiedzenie.

Jesteśmy w komplecie. Rozumiem, że możemy w takim razie przystąpić do procedowania. Ponieważ została zgłoszona nowa poprawka, naszym obowiązkiem jest przegłosowanie wszystkich poprawek od początku. Tak, Panie Mecenasie?

Punkt 1. porządku obrad: rozpatrzenie wniosków zgłoszonych na 29. posiedzeniu Senatu do ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw

A więc przystępujemy do ponownego głosowania nad wszystkimi zgłoszonymi poprawkami.

Pierwsza poprawka była poprawką komisyjną, która uzyskała poparcie większości w trakcie procedowania na poprzednim posiedzeniu komisji. Dotyczy ona wzrostu nakładów na ochronę zdrowia.

Kto z państwa jest za przyjęciem tej poprawki?

Kto jest przeciw?

I kto się wstrzymał?

Pragnę tylko dodać, że głosujemy także zdalnie. Głosują nie tylko te osoby, które są na sali, ale także te, które obradują zdalnie.

5 głosów za, 3 – przeciw, nikt się nie wstrzymał.

Poprawka została przyjęta.

Druga poprawka dotyczy skreślenia art. 2. To jest poprawka Komisji Zdrowia.

Kto z państwa jest za przyjęciem tej poprawki?

Kto jest przeciw?

I kto się wstrzymał?

5 głosów za, 2 – przeciw, 1 senator się wstrzymał.

O skreśleniu art. 4 była mowa w poprawce, która została przekształcona we wniosek mniejszości. Wycofuję go jako jedna z osób proponujących przyjęcie tego wniosku. Robię to wraz z panią senator Matecką, my razem ten wniosek podpisałyśmy.

I tutaj jest ta nowa poprawka, która zdecydowanie zmienia nasz kierunek myślenia, naszą poprzednią propozycję dotyczącą wykreślenia tegoż artykułu.

Ja tylko jednym zdaniem odniosę się do tego, co pan minister powiedział w trakcie posiedzenia. Pan minister powiedział coś bardzo ważnego, a mianowicie to, że wyrok jest wykonywany, ale rząd chce umożliwić samorządom pokrycie niedofinansowania. Panie Ministrze, a my chcemy, aby wyrok został wykonany i żeby można było wreszcie pokrywać z budżetu państwa te wydatki, które powodują niedofinansowanie podmiotów leczniczych. Państwo mieliście 18 miesięcy na to, żeby znowelizować ustawę o działalności leczniczej, czego nie zrobiliście. Rozumiem, że nie widzieliście takiej potrzeby, więc teraz przerzucacie to finasowanie na samorządy. Tak naprawdę nie wykonaliście wyroku Trybunału, tylko przerzucacie ten ciężar na samorząd.

Dyskutowaliśmy bardzo długo, w jaki sposób podejść do tego tematu. Kwestią niewątpliwie najważniejszą jest finansowanie tego wszystkiego, co zostało nałożone na podmiot leczniczy. No, np. ustawa o jakości nie pokazuje źródła finansowania. Wynagrodzenia pracowników to koszty, których nie pokrywa w pełni Narodowy Fundusz Zdrowia. W przypadku dodatkowych zadań zleconych również nie ma wskazanego źródła finansowania. To wszystko powoduje zadłużenie podmiotu leczniczego. Oczywiście bardzo trudno jest rozstrzygnąć, co jest przyczyną strat podmiotu leczniczego, czy to wynika z dodatkowych zadań, czy to wynika być może z niezbyt fortunnego zarządzania tym podmiotem.

Dlatego też stoimy na stanowisku, że należy dokonać wyodrębnienia tego, co Skarb Państwa jest absolutnie winien podmiotom leczniczym. Przykładem jest pokrycie inflacji, która zdecydowanie pogarsza wynik finansowy szpitala. Nasza poprawka idzie właśnie w tym kierunku, aby w standardzie, jaki jest w tej chwili wprowadzany poprzez rozporządzenie ministra zdrowia… Mówię o standardzie kosztów, o rachunku kosztów. Chcemy doprowadzić do takiej sytuacji, ażeby ten rachunek kosztów był podstawą rozliczenia finansowego podmiotu leczniczego, uwzględniającego wszystkie nałożone na ten podmiot leczniczy dodatkowe zadania.

W związku z tym przygotowaliśmy poprawkę. Mam nadzieję, że również pan minister poprze tego typu rozwiązanie. To ułatwi państwu zadanie. To jest wyłącznie kwestia realizacji wyroku, chcemy tylko poszerzyć rozporządzenie. Chodzi o stosowanie rachunku kosztów. Myślę, że nikt nie ma wątpliwości, że zadania zlecone, tak jak orzekł Trybunał Konstytucyjny, wymagają dodatkowego źródła finansowania. Z tego też wynikają później kłopoty i straty, jakie wykazują podmioty lecznicze. To tyle tytułem omówienia.

Czy pan mecenas chciałby coś dodać?

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Piotr Magda:

Chciałbym jedynie powiedzieć, że ponieważ jest to poprawka zaproponowana przez Biuro Legislacyjne na etapie opracowywania senackiego projektu ustawy wykonującego orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego, ja uwag nie zgłaszam. Dziękuję bardzo.

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Jeszcze dodam, że ta poprawka była bardzo szeroko dyskutowana w gronie samorządowym, w gronie właścicieli podmiotów leczniczych, ale także w gronie ich dyrektorów i ekspertów. Na posiedzeniach połączonych Komisji Ustawodawczej, Komisji Zdrowia oraz Komisji Samorządu Terytorialnego i Administracji Państwowej wypracowaliśmy bardzo szeroki konsensus, właśnie w ramach dialogu społecznego.

Poddaję pod głosowanie…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Pan minister? Przepraszam bardzo, Panie Ministrze.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomir Gadomski:

Pani Przewodnicząca, zdecydowanie nie jestem w stanie zrealizować pani postulatu. Co więcej, jestem absolutnie negatywnie nastawiony do tej poprawki, właśnie jako dysponent części 46 budżetu państwa, jako reprezentant ministra właściwego do spraw zdrowia. W mojej ocenie ta poprawka – chodzi o ten system, o to podejście – jest nierealizowalna. Chyba jedynymi osobami, które, jak rozumiem, mogłyby skorzystać z tej poprawki, są eksperci i prawnicy, którzy prowadziliby wieloletnie sprawy sądowe o ustalenie wysokości tego roszczenia, o ustalenie tego, ile z tej straty powinien pokrywać budżet państwa, a ile powinien wziąć na siebie podmiot.

Ja nie za bardzo potrafię zidentyfikować przyczyny tego, co de facto… Za jakie działania jesteśmy odpowiedzialni, jeśli chodzi o budżet państwa w części 46 „Zdrowie”? Wynagrodzenia, których nie pokrywa Narodowy Fundusz Zdrowia? Cóż to za pojemna konstrukcja? No, jeżeli mówimy o wynagrodzeniach i skutkach ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w sektorze ochrony zdrowia, to minister zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia pokrywają te skutki.

(Przewodnicząca Beata Małecka-Libera: Nie.)

Absolutnie pokrywają te skutki. Strumień środków finansowych na pokrycie tych skutków jest określony. Zostały już opublikowane stosowne zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Przewidziano na to środki w wysokości 8 miliardów zł rocznie. To absolutnie pokrywa te skutki.

Jeżeli mówimy o ustawie o jakości, to jest to pewien obowiązek. Ja nawet nie wyobrażam sobie, że w Polsce podmioty mające zapewniać pacjentom bezpieczeństwo i najwyższą jakość mogłyby tego nie realizować. Jest to ich podstawowy obowiązek. Ja nie bardzo wiem, jakie kwestie miałyby tam wymagać wysokich nakładów. Nie można mówić, że jest to zadanie, które nakłada minister zdrowia… No tak, jest to zadanie polegające na dochowaniu należytej, najwyższej staranności, ale nie możemy mówić, że w związku z tym powinny być realizowane jakieś skutki finansowe.

Co do inflacji, to jest to ciekawe rozwiązanie. Myślę, że jest to ciekawe… Ja zadam przewrotne pytanie: a jak będzie deflacja?

(Głos z sali: …Oddawać pieniądze.)

Czyli wtedy podmioty będą oddawać środki ministrowi zdrowia.

A na koniec coś, z czym już w ogóle… Może ja źle rozumiem, no bo zobaczyłem te przepisy przed chwilą. Ja rozumiem – może pan mecenas mi pomoże – że jeżeli organ tworzący podejmie decyzję o likwidacji takiego podmiotu, to wszelkie jego zobowiązania przejmie Skarb Państwa. Tak? Czyli jeżeli mamy do czynienia z ekstremalnym zadłużeniem szpitala, do czego doprowadziły niskiej jakości procesy nadzorcze, niskiej jakości procesy zarządzania…

(Głosy z sali: Nie, nie…)

(Przewodnicząca Beata Małecka-Libera: Niekoniecznie, Panie Ministrze. Teraz pan manipuluje w znacznym stopniu.)

Ja zadaję pytanie.

(Przewodnicząca Beata Małecka-Libera: Nie, pan tutaj używa manipulacji.)

Ja myślę, Pani Przewodnicząca, że wiele elementów tej poprawki jest manipulacją. No, określa się tu odpowiedzialność budżetową w obszarach, których pewnie nawet nie jesteśmy w stanie zmierzyć.

Ale abstrahuję już od przyczyn. Załóżmy, że jest taki podmiot, który ma dzisiaj bardzo trudną sytuację finansową. Rozumiem, że organ tworzący go zlikwiduje, zobowiązania przejmie Skarb Państwa, a organ tworzący utworzy nowy podmiot, bo ma do tego kompetencje.

Pani Przewodnicząca, nawołuję do tego, by jeszcze raz przemyśleć te przepisy. Proszę o to wszystkich wnioskodawców tej poprawki, bo wydaje się – a nawet jestem o tym przekonany – że nie są to dobre rozwiązania ani dla sektora ochrony zdrowia, ani dla organów tworzących, ani dla zarządzających tymi podmiotami. Dziękuję.

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Pan, Panie Ministrze, z góry zakłada, że zadłużenie szpitala jest zawsze wynikiem złego zarządzania. Pan w ogóle nie widzi tego, że na podmioty lecznicze są nakładane dodatkowe obowiązki. Niestety zadłużenie wynika bardzo często z tego właśnie powodu, a nie ze złego zarządzania. Nawet jeżeli dyrektor szpitala bardzo dba o budżet i przestrzega dyscypliny finansowej, to w momencie, kiedy nakłada się na niego dodatkowy obowiązek bez finansowania, on nie jest w stanie temu sprostać. A pan z góry zakłada, że to jest wina wyłącznie dyrekcji szpitala.

Proszę bardzo, Panie Mecenasie.

Główny Legislator w Biurze Legislacyjnym w Kancelarii Senatu Piotr Magda:

Dziękuję bardzo.

Pani Przewodnicząca! Wysoka Komisjo! Panie Ministrze!

Po pierwsze, chciałbym podkreślić, że ta poprawka jest panu ministrowi znana w tym sensie, że ona jest tożsama z projektem ustawy, który był pisemnie przez pana ministra opiniowany. Przyznam szczerze, ze ta opinia, jakkolwiek nie była opinią pozytywną – rzecz jasna, minister zdrowia ma do tego prawo – nie zawierała tych konkluzji, które pan minister przedstawił w dniu dzisiejszym.

Po drugie, chciałbym zwrócić uwagę, że w swoim orzeczeniu Trybunał Konstytucyjny bardzo wyraźnie podkreślił, że strata netto samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej tworzonych przez jednostki samorządu terytorialnego jest wynikiem 2 czynników, w tym błędnego zarządzania czy wręcz marnotrawstwa środków. W tym przypadku, rzecz jasna, to ten podmiot powinien ponosić odpowiedzialność za swoje wadliwe decyzje finansowe. Niemniej jednak w niektórych przypadkach, co Trybunał podkreślił kilkukrotnie, jest to wynikiem działań, które są podejmowane – i to jest cytat z orzeczenia Trybunału – przez władze centralne w drodze ustaw i rozporządzeń. W takim przypadku jednostka samorządu terytorialnego jako podmiot tworzący nie może ponosić odpowiedzialności za zwiększenie zadłużenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Jest to niezależne od działań czy zaniechań tych podmiotów, bo państwo, wbrew art. 167 ust. 4 konstytucji, nie przyznaje im stosownych środków finansowych.

Próbowaliśmy zatem jako Biuro Legislacyjne – razem z przedstawicielami merytorystów, którzy byli wnioskodawcami postępowania przed Trybunałem Konstytucyjnym – wypracować pewne optymalne stanowisko. Można o nim, rzecz jasna, dyskutować, bo to orzeczenie jest bardzo trudne. No, można je wykonać na bardzo wiele różnych sposobów, ale w naszym przekonaniu, według legislatorów, kwestią podstawową jest właśnie owa myśl Trybunału. Należy rozdzielić te 2 sytuacje, o których państwo napisali w uzasadnieniu, że są one trudne do oddzielenia. Kiedy zadłużenie jest wynikiem działań władzy centralnej, na które samorząd nie ma żadnego wpływu, a kiedy jest skutkiem marnotrawstwa? Dziękuję ślicznie.

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Pani senator Czudowska. Proszę bardzo.

Senator Dorota Czudowska:

Ponieważ rozgorzała dyskusja, ja bym prosiła, żeby pani przewodnicząca określiła, co ma na myśli. Jakie są te dodatkowe zadania, które Ministerstwo Zdrowia zleca podmiotom leczniczym, a na które nie daje pieniędzy?

Bo jeżeli ja jako dyrektor jednostki, małej wprawdzie, mam do wykonania jakieś nowe zadania – myślę tu o świadczeniach zdrowotnych – to podpisuję z Narodowym Funduszem Zdrowia aneks na konkretne usługi. Albo się na ten aneks godzę, albo się na niego nie godzę. Umowa, którą podpisują wszyscy świadczeniodawcy, umowa z Ministerstwem Zdrowia czy też Narodowym Funduszem Zdrowia, obowiązuje obie strony. Jeżeli podpisuję taką umowę, to znaczy, że ona mnie obowiązuje. Przecież wiem, co podpisuję. I nie jest tak, że nie ma dodatkowych środków, bo to są rewaloryzowane… No, to może niewłaściwe słowo, ale tak jest z ambulatoryjną opieką specjalistyczną. W ostatnich latach co jakiś czas wzrasta wartość punktu, choćby o niewielki procent. No, jak się pracuje, to te punkty sumują się w ramach udzielanych porad i to wszystko można zbilansować. Ale wracam do sedna: nie ma takich zadań zleconych przez Ministerstwo Zdrowia, które by nie były oparte na umowie i na jakiejś wycenie, na którą obie strony się godzą.

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Pani Senator, to jest zdanie zaczerpnięte z wyroku Trybunału Konstytucyjnego. To nie ja to napisałam. To Trybunał Konstytucyjny orzekł, że obowiązki nakładane w ustawach czy też rozporządzeniach są czasami niedoszacowane, co powoduje, że placówki medyczne się z tego tytułu zadłużają. To nie jest, przepraszam bardzo, mój wymysł, tylko to jest cytat z wyroku Trybunału Konstytucyjnego, który należało zrealizować. I gdybyście państwo nie złożyli tej poprawki dotyczącej samorządów… Tu należało po prostu zrealizować wyrok Trybunału, wtedy nie byłoby tej całej dyskusji. To państwo sami tę dyskusję wywołaliście.

Senator Dorota Czudowska:

Proszę też łaskawie zauważyć, że… Bo zarzucacie państwo rządowi, koalicji rządzącej, że przez 18 miesięcy nic nie zrobiono. Przecież właśnie tyle czasu trwa pandemia. Wszystkie ręce poszły na pokład, zajęto się inną sprawą.

(Poruszenie na sali)

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Pani Senator, wszystko możemy tą pandemią tłumaczyć…

(Senator Dorota Czudowska: I poszło na to morze pieniędzy.)

…naprawdę wszystko.

(Senator Dorota Czudowska: Morze pieniędzy!)

Nikt nie kwestionuje, że pieniądze poszły na walkę z epidemią. Jest to katastrofa, katastrofa dla zdrowia społeczeństwa. Te pieniądze musiały pójść, nie był to żaden cymes.

(Senator Dorota Czudowska: Żyjemy w Polsce, Pani Senator.)

Proszę bardzo, pan senator Konieczny.

Senator Wojciech Konieczny:

Dziękuję bardzo.

Pani Przewodnicząca! Panie Ministrze!

Wzrost wynagrodzeń? Bardzo prosta sprawa. W tej chwili salowe zarabiają 3 tysiące 50 zł, właśnie według tych wskaźników, które zostały ustalone. A co jeżeli 1 stycznia pensja minimalna zostanie zwiększona do 3 tysięcy 300 zł? Mówię o ustawowej pensji minimalnej w całej gospodarce, nie tylko w szpitalach. Ona wzrośnie nie decyzją ministra zdrowia, tylko tak po prostu. Czy to spowoduje automatyczny wzrost tych wskaźników? Nie spowoduje. W związku z tym pojawi się sytuacja, w której szpital będzie musiał wypłacać więcej, niż zapewnia ten wzrost. No, to nie rozwiązuje wszystkiego, bo ten wzrost zapewniono jednorazowo, tylko w tym roku. A nagrody jubileuszowe, odprawy, dodatki za pracę w nocy, różne inne dodatki, które wynikają z tego, że stawka wzrosła? Te wydatki nie są pokrywane.

Szpitale mające kontrakty na ok. 100 milionów szacują ten wzrost na 600–700 tysięcy rocznie. I to nie będzie pokrywane z tych pieniędzy, które napływają, więc w takich szpitalach o tyle zwiększą się wydatki na wynagrodzenia. No, na to pokrycia nie ma. A więc są takie miejsca. I to nie są wcale małe pieniądze. W tej sytuacji to dobre zarządzenie polegałoby chyba na zwolnieniu ludzi, tak żeby zaoszczędzić 600 tysięcy zł. Jak będzie mniej pracowników, można będzie się w tym zmieścić, no i to będzie to dobre zarządzanie. Po czym przyjdzie ustawa o jakości, która zakłada, że ma być więcej pracowników – żeby tę jakość utrzymać, trzeba zatrudnić ludzi, bo jakość się utrzymuje dzięki ludziom – i to będzie znowu złe zarządzanie. Panie Ministrze, nie można tak w kółko mówić.

Zgadzam się z panem co do tego zastrzeżenia, że może to być przedmiotem sporów prawnych. W przypadku braku prawdziwej wyceny świadczeń zdrowotnych, w przypadku braku realnej wyceny, szpital będzie przedstawiał jakąś swoją wycenę. Zadaniem rządu będzie to, aby tę wycenę urealnić w całym kraju, aby przedstawić, ile takie świadczenie zdrowotne powinno kosztować. I oczywiście tyle będzie trzeba wtedy płacić. Byłby to początek pewnej drogi, ale wejście na tę drogę jest ruchem prawidłowym, bo inaczej będziemy w kółko o tym mówić.

A jak pan minister udowodni komuś złe zarządzanie? A co jeżeli oddział przynosi straty? Należy zlikwidować np. SOR? Czy dobrym zarządzaniem byłaby likwidacja SOR? Na to nie zgodzi się wojewoda i nie zgodzi się NFZ. Przyjdzie pismo, że nie można tego zrobić, ponieważ ważny interes społeczny przemawia za tym, żeby ten SOR działał, bo jest jedynym takim oddziałem w danym mieście liczącym, załóżmy, 300 tysięcy czy 200 tysięcy mieszkańców. To jak mamy tym dobrze zarządzać? Co ma wtedy zrobić zarządzający? Które wyjście z sytuacji byłoby dobrym zarządzaniem? Utrzymanie tego SOR, czy zamknięcie go wbrew decyzji wojewody i narażenie się na odpowiedzialność?

Panie Ministrze, pora na to, żeby ministerstwo czy, jeśli można tak powiedzieć, całe państwo wzięło jednak odpowiedzialność za to, co się w szpitalach dzieje. A dlaczego tak się dzieje? Jeśli byłoby tak pięknie, jak się mówi, że jest – no, te nakłady tak bardzo wzrosły – to w tych szpitalach nie byłoby tylu problemów. Nie chcę wchodzić w szczegóły, ale mógłbym tutaj podać kilkanaście przykładów, jak koszty szpitali będą wzrastać z powodów od nas niezależnych. Takim przykładem jest wzrost wynagrodzeń minimalnych, który nie obejmuje np. pielęgniarek pracujących na kontraktach, które chcą natychmiast… No, Panie Ministrze, proszę nie rozkładać rąk.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Już kończę, ja też nie chcę przedłużać.

Mówię o tym, że te pielęgniarki albo się zwolnią, albo zażądają wyższych stawek, a tych kosztów już nikt nie pokryje. Czy to będzie złe zarządzanie? Mamy pozwolić odejść tym pielęgniarkom, obniżyć jakość świadczeń, zamknąć oddział? Czy dobrym zarządzaniem nie byłoby wypłacenie im wyższych pensji, aby ten szpital działał? Panie Ministrze, to są takie dylematy, przed którymi stoimy. Proszę, aby pan jednak troszeczkę tę odpowiedzialność na siebie wziął. Dziękuję.

Przewodnicząca Beata Małecka-Libera:

Dziękuję bardzo.

Dodam tylko jedno zdanie. Panie Ministrze, zdarza się – i pan o tym wie – że w trakcie obowiązywania umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, która jest np. umową roczną czy dwuletnią… No, są umowy różnego typu. Zdarza się, że nagle zmieniają się warunki i kryteria. Wtedy, siłą rzeczy, świadczenie nie jest wyżej wyceniane. No, kwota z umowy z reguły też nie jest podwyższana. Nie ma aneksów.

Zakończmy tę dyskusję.

Poddaję pod głosowanie zgłoszoną poprawkę, która jest poprawką nr 4.

Kto jest za tą poprawką?

Kto jest przeciw?

I kto się wstrzymał?

5 głosów za, 3 – przeciw, nikt się nie wstrzymał.

Dziękuję.

I kolejna poprawka. To są 2 poprawki, poprawki nr 5 i 6, które przegłosowaliśmy już łącznie na poprzednim posiedzeniu komisji. W związku z tym poddaję je pod głosowanie.

Kto z państwa jest za przyjęciem tych poprawek?

Kto jest przeciw?

I kto się wstrzymał?

4 głosy za, 3 – przeciw, 1 senator się wstrzymał.

Poddaję pod głosowanie…

(Wypowiedzi poza mikrofonem)

Pani senator Gorgoń-Komor głosuje zdalnie.

W takim razie poddaję pod głosowanie…

(Głos z sali: Nie trzeba.)

Nie trzeba?

Dziękuję bardzo.

Sprawozdawcą pozostaje pan senator Konieczny.

Zamykam posiedzenie.

Dziękuję bardzo.

(Koniec posiedzenia o godzinie 21 minut 20)