Zapis stenograficzny

– posiedzenie Komisji Zdrowia (56.)

w dniu 17 października 2017 r.

Porządek obrad:

1. Informacja ministra zdrowia na temat opieki koordynowanej w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.

(Początek posiedzenia o godzinie 12 minut 43)

(Posiedzeniu przewodniczą przewodniczący Waldemar Kraska oraz zastępca przewodniczącego Leszek Czarnobaj)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Powolutku będziemy zaczynać.

Witam państwa na pięćdziesiątym szóstym posiedzeniu senackiej Komisji Zdrowia.

Punkt 1. porządku obrad: informacja ministra zdrowia na temat opieki koordynowanej w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej

Porządek naszych dzisiejszych obrad obejmuje informację ministra zdrowia na temat opieki koordynowanej w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Witam pana ministra Króla ze współpracownikami. Witam państwa, stronę społeczną, że tak nazwę, która żywotnie interesuje się tym tematem i w drugiej części przedstawią państwo prezentację. Ale tak jak zawsze, rozpoczynamy od ministerstwa.

Panie Ministrze…

Zresztą pan minister jest na bieżąco w tej sprawie, bo prowadził ustawę o POZ w Sejmie. Prace są już może nie na finiszu, ale bardzo zaawansowane.

Tak więc proszę, Panie Ministrze, powiedzieć, czy w nowej ustawie o podstawowej opiece zdrowotnej ta opieka koordynowana będzie, czy jej nie będzie.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

W nowej ustawie, jeżeli zostanie ona przyjęta przez parlament i podpisana przez ministra, opieka koordynowana będzie miała swoje miejsce. Ma taki potencjał i taką możliwość. I od razu wyjaśnię, bo jesteśmy na etapie prac komisji sejmowych, podkomisji i zespołów w parlamencie, gdzie padają różnego rodzaju uwagi dotyczące samej koordynacji, że ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej nie jest ustawą o koordynacji opieki. Ona daje możliwość zorganizowania opieki koordynowanej w taki sposób, jakbyśmy chcieli. A drugie założenie czy w zasadzie podstawowym założeniem ustawy jest pewnego rodzaju ujednolicenie świadczeń, które są realizowane w naszym kraju w zakresie opieki podstawowej, tak żeby nie było różnic nie tylko regionalnych, lecz także między miastem a wsią. W miastach, w poszczególnych dzielnicach też jest różna opieka podstawowa. To o ustawie.

Teraz koordynacja dotycząca ustawy. Mamy 2 elementy, które odnoszą się do sytuacji bieżącej. Pierwszy element to jest pilotaż opieki koordynowanej. Został on opracowywany przez Narodowy Fundusz Zdrowia z udziałem Banku Światowego. Jesteśmy na etapie negocjowania warunków opieki koordynowanej, która będzie realizowana w ramach pilotażu. Chcemy kierunkowo skłonić NFZ do tego, aby w ramach opieki koordynowanej premiować praktyki lekarzy rodzinnych czy małe jednostki, a niekoniecznie, że tak powiem, dawać pewnego rodzaju handicap w ramach pilotażu dla ośrodków dużych, znaczy praktyk 50-tysięcznych itd. Jesteśmy w tej chwili po pewnych ustaleniach i jest szansa, że pilotaż ruszy na początku przyszłego roku. Dopóki jednak nie ustalimy konkretnych zakresów, to jak gdyby tematu nie będzie.

W ustawie o świadczeniach jest definicja koordynacji opieki i pewnie warto by na niej się oprzeć, żeby w ogóle rozważać temat koordynacji, bo też różne hasła krążą, że tak powiem, w obrocie medialnym. Według tej definicji koordynowane świadczenia opieki zdrowotnej to usługi opieki zdrowotnej, które są świadczone na rzecz pacjentów i zarządzane w sposób zapewniający nieprzerwaną promocję zdrowia, profilaktykę zdrowotną, rozpoznanie, leczenie chorób, świadczenia rehabilitacyjne i opieki paliatywnej na różnych poziomach i w różnych miejscach, świadczenia opieki w systemie ochrony zdrowia oraz adekwatnie do potrzeb świadczeniobiorców przez całe ich życie. To jest definicja, którą można zastosować w zasadzie do wszystkich świadczeń koordynowanych, które w tej chwili istnieją. Mamy opiekę koordynowaną nad kobietą w ciąży. Mamy opiekę koordynowaną nad pacjentami onkologicznymi. Mamy opieki koordynowane dotyczące działań profilaktycznych. I na to też są definicje.

Co my chcemy, jeśli chodzi o POZ, uzyskać? Otóż w ramach pilotażu, o którym wspomniałem, chcemy zobaczyć, jaki jest potencjał lekarzy opieki podstawowej pracujących w zespołach – czyli preferowane jest tworzenie zespołów złożonych z lekarza, pielęgniarki, położnej – i jaki jest zakres kompetencji wspólnych, ale realizowanych niezależnie: po pierwsze, wobec zwiększonych działań profilaktycznych; po drugie, wobec zwiększonych działań diagnostyczno-rozpoznawczych; i po trzecie, potencjał do korzystania w zakresie wskazanym przez NFZ z konsultacji specjalistycznych, w tym z wykorzystaniem czegoś, co się szumnie nazywa telemedycyną, czyli po prostu chodzi o skonsultowanie pacjenta telefonicznie ze specjalistą, a niekoniecznie wysyłanie go do specjalisty. I to jest część pilotażu dotycząca NFZ. Na to mają być dodatkowe pieniądze. Na to mają być dodatkowe środki. Do tego ma być zbudowany system raportowania w taki sposób, żebyśmy na każdym etapie opieki nad pacjentem wiedzieli, po pierwsze, że nie dzieje mu się krzywda, oczywiście, a po drugie, czy ta forma opieki jest efektywna. Mamy nadzieję, że forma lepszej opieki, ale to nie zawsze jest faktem, że tak powiem, jak się okazuje. Tak że te elementy chcemy po prostu w ramach koordynacji uzyskać.

Drugim elementem w tej ustawie jest termin wejścia w życie opieki koordynowanej w kraju. I to jest coś, co część środowiska wzburza dość istotnie. Z tym że w 4 z 16 województw w momencie wejścia w życie kas chorych mieliśmy do czynienia z tzw. fund holdingiem. I opieka koordynowana jest właśnie w takim zakresie, w jakim mniej więcej była w tamtym czasie. Aczkolwiek od czasów kas chorych minęło już 18 lat i po tym pierwszym okresie musimy się zorientować – i tu zostawiamy sobie 2 lata, po to jest pilotaż – jakie będą jego wyniki oraz, że tak powiem, zapoznać z analizami dotyczącymi konkretnych rozwiązań w regionach. Na tej podstawie przygotujemy zakres świadczeń realizowanych w POZ, możliwych do zrealizowania przez zespoły i dodatkowo sfinansowanych jako opieka, jako fundusz…

Jak on się nazywa? Nie fund holding, tylko…

(Głos z sali: …Budżet powierzony.)

…budżet powierzony. W ramach budżetu powierzonego chcemy dokładnie określić, co i w jakim zakresie ma być wykonane dodatkowo, oprócz podstawowych rzeczy. Chcemy stymulować to, co jest do wykonania dodatkowo. Oczywiście możemy w tej chwili debatować, czy to będą bardziej świadczenia dotyczące działań profilaktycznych, np. w kardiologii czy onkologii, czy więcej będzie świadczeń tam, gdzie są kolejki, np. w diabetologii i endokrynologii. Na tym etapie takie dyskusje są jednak trochę przedwczesne. Najpierw musimy mieć ustawę, a potem trzeba rozpocząć, że tak powiem, ocenę zakresu świadczeń w poszczególnych miejscach w naszym kraju, tak żeby za 2 lata system, który chcemy wprowadzić, uwzględniał możliwości i sposób finansowania, poziom zabezpieczenia kadr, możliwości kompetencyjne ludzi, którzy w systemie POZ pracują.

Ustawa zawiera elementy wskazujące na pewnego rodzaju model opieki podstawowej, który w momencie utworzenia sieci szpitali będzie oparty na innym sposobie funkcjonowania niż obecnie, przed wprowadzeniem sieci szpitali, przed wprowadzeniem ustawy. Chcemy przywrócić rozróżnienie 2 szczebli opieki – podstawowy, czyli opieki generalistycznej, i referencyjny, czyli opieki specjalistycznej. Zabezpieczenie podstawowe szpitali plus dodatkowe świadczenia na drugim czy przede wszystkim na trzecim szczeblu referencyjnym to jest opieka specjalistyczna, ale to też obsługiwanie pacjenta w formie ambulatoryjnej, będącej uzupełnieniem oferty dla pacjenta hospitalizowanego. Z drugiej strony, kierowanie na konsultacje do szczebli ambulatoryjnych specjalistycznych poszerza ofertę możliwości lekarza docelowo rodzinnego na szczeblu POZ. Określiliśmy, że ten moment chcemy osiągnąć w 2025 r. To jest zawarte w tej ustawie. Chcemy dodatkowo, żeby w 2025 r. zespół POZ, ten element, który jest wskazywany, prowadził opiekę podstawową wspólnie – żeby lekarz rodzinny koordynował świadczenia nie tylko konsultacyjne, lecz także z zakresu pielęgniarstwa rodzinnego, środowiskowego, świadczenia położnej. Chodzi o to, żeby nadzór, koordynacja były na poziomie zespołu, a zespół, żeby pracował na bazie jednej listy pacjentów. Oczywiście mamy świadomość, że położna, która będzie tam pracowała, będzie musiała mieć na swojej liście około 6 tysięcy kobiet. To nie będzie jedna praktyka, musi być ich więcej. Stąd też formuła zatrudniania czy sposobu organizowania opieki pozostaje dowolna. To może być niezależny podmiot, może być osoba zatrudniona w ramach opieki na część etatu. Głównie chodzi o to, żeby lekarz mający się zająć koordynacją miał możliwość oceny listy pacjentów z perspektywy tych 3 obszarów, obejmujących w krajach, do których się odnosimy, opiekę podstawową. I chyba to jest główna rzecz.

Oczywiście, jeżeli chodzi o ustawę i stymulanty do koordynowania opieki, to wprowadzamy inne, dodatkowe możliwości finansowania – finansowanie zadaniowe. Czyli są określone np. działania profilaktyczne, które wynikają z potrzeb społeczności lokalnej, i chodzi o to, żeby po prostu móc to sfinansować, żeby lekarze rodzinni czy zespoły POZ mogły zrealizować takie działania. To właśnie jest ten element dodatkowy. Plus efekt, który chcemy monitorować głównie w ramach programu poprawy jakości świadczeń. Jeżeli ustalamy, że coś jest w formie programu i chcemy za to zapłacić, to chcemy mieć również informację na temat efektu. Tak że nie tylko chcemy płacić, ale też wiedzieć, czy to rozwiązanie jest skuteczne, czy osiągamy cel, który założyliśmy. To, że do tej pory nie płacimy za efekt, widać szczególnie w rehabilitacji, gdzie bez określenia celu rehabilitowania są wykonywane w systemie świadczenia, które nie powinny być wykonywane. Szkoda pieniędzy, jeśli nie uzyskujemy efektu. Tak że w ramach POZ chcemy zagospodarować też ten obszar. I to jest chyba wszystko co do ustawy i sposobów koordynowania. Dziękuję.

(Przewodnictwo obrad obejmuje zastępca przewodniczącego Leszek Czarnobaj)

Zastępca Przewodniczącego Leszek Czarnobaj:

Dziękuję.

Panie Ministrze, myślę, że w dyskusji jeszcze pojawią się różne wątki, które pan minister poruszył.

Teraz prosiłbym o prezentację.

Poproszę pana Pawła Żuka o zaprezentowanie…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Prezes Zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Dziękuję serdecznie państwu, Wysokiej Izbie za zaproszenie.

Oczywiście nie mam wiedzy systemowej, którą ma pan minister. Powiem krótko, podam przykład tego, co zrealizowaliśmy w naszej jednostce.

Jest tu ze mną pani Marika Guzek, magister pielęgniarstwa, która odpowiada za organizację opieki koordynowanej w naszej placówce, i jest pan Przemysław Dybciak, lekarz rodzinny z 18-letnim doświadczeniem, prowadzący ośrodek.

Powiem króciutko na temat naszej jednostki i później o głównych problemach, które mamy jako praktycy wprowadzający jakiś rodzaj opieki zintegrowanej czy opieki przyjaznej dla pacjenta, bo to jest podstawowa sprawa. Musimy się skoncentrować na tym, że nasza opieka była przyjazna pacjentowi.

Króciutko o naszym potencjale. Jesteśmy zlokalizowani na wschodzie kraju – to są województwa lubelskie i mazowieckie, głównie województwo mazowieckie. Mamy 33 lokalizacje w 2 województwach. W tej chwili to jest 10 powiatów. Średnio obejmujemy 10% populacji osób mieszkających w tym fragmencie województw mazowieckiego i lubelskiego. Największe skupiska naszych pacjentów to są miasta Siedlce – 18% i Mińsk Mazowiecki – również 18% populacji. To jest grupa 84 tysięcy pacjentów, zarówno w ośrodkach miejskich, jak i w malutkich, wiejskich przychodniach. Żeby dokładnie wiedzieć, powiem, że mamy również praktyki tam, gdzie jest mniej niż 2 tysiące osób w jednej lokalizacji. Rocznie realizujemy ponad 300 tysięcy usług specjalistycznych, znaczy wizyt POZ. W tej chwili w ramach naszej grupy pracuje około 600 osób. Widać tu grupy z podziałem na etaty.

Jak gdyby clou naszej dzisiejszej prezentacji są 3 cytaty, które chciałbym tu przytoczyć, tak żeby z nami zostały. To są nasze motta, drogowskazy. Jako pierwszego zacytuję flamandzkiego poetę Willema Elsschota, który mówił, że między snem a czynem stoją prawa i przeszkody praktyczne. Czyli generalnie między tym, co wymyślimy a czynem jest naprawdę jeszcze wiele różnych rzeczy, które trzeba zrobić, żeby to naprawdę zaczęło działać.

Drugiego zacytuję profesora Anthonyʾego Hymana, który na konferencji WONCA – to jest konferencja ludzi, którzy zajmują się organizacją opieki zdrowotnej – w tym roku w Pradze powiedział, że jeśli nie mierzysz tego, co robisz, to nie wiesz, jak to robisz. Tak więc wskaźniki należą do najważniejszych elementów i uważamy, że jeżeli jakakolwiek opieka nie będzie się opierać na wskaźnikach, to ona będzie bezcelowa.

I trzeciego zacytuję bliskiego nam poetę z Mazowsza, Cypriana Kamila Norwida. Powiedział on, że jest z narodu, w którym od 100 lat każda książka wychodzi za późno, a każdy czyn jest za wcześnie. Zróbmy na odwrót w tym momencie. Zróbmy tak, żeby książka wyszła wcześniej, a czyn był później, żeby został podjęty zgodnie z tą książką. Tak że 3 elementy nas w jakiś sposób układają.

Zdajemy sobie sprawę z głównych zagrożeń w opiece podstawowej. Są 4 główne trendy zagrożeń. Po pierwsze, wzrastające zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną. Od tego nie uciekniemy. Podam prosty przykład naszej firmy. Kiedy zaczynaliśmy 20 lat temu, średnia wieku populacji wynosiła 39 lat. W tej chwili to jest 49 lat. W ciągu 20 lat populacja się zestarzała o 10 lat. To jest podstawowa sprawa. Tak więc zapotrzebowanie na usługi jest dramatycznie duże. Po drugie, ograniczony wzrost produktu krajowego brutto. Nie muszę tu tego wyjaśniać, wiadomo, że ta linia nie idzie w niebo, tylko ma gdzieś swoje ugięcie, to się gdzieś tam zaczyna. Po trzecie, konkretna sprawa, cyfryzacja prawdziwa, a nie udawana. W tej chwili mamy możliwości przekazywania informacji, ale z nich nie korzystamy w ogóle albo korzystamy fragmentarycznie. I po czwarte, nowe technologie. Wydzieliliśmy sekwencjonowanie genomu, bo w tej chwili w onkologii wiele, wiele predykcji już można zrobić na podstawie dobrych badań genetycznych. Uważamy, że to jest kierunek, który będzie się rozwijał. Pewnie będzie to dotyczyło również chorób układu krążenia.

Sposób naszego działania. To jest tzw. potrójny trójkąt. Trzy siły, generalnie wszystkie niby są przeciwstawne, a tak naprawdę działają różnie. Pierwsza to jest lepsze zdrowie. Czyli umiem zarządzać swoim zdrowiem, uczestniczę w programach profilaktycznych, jestem wyedukowany, umiem zarządzać swoją chorobą, jeśli jestem osobą chorą. Druga siła – wyższa jakość opieki w tym momencie. Generalnie zapewniamy serwis, który jest skierowany na klienta, na pacjenta. Dajemy to, co możemy dać pacjentom przewlekle chorym, zapobiegamy w przypadku zdrowych. I trzecia siłą – obniżamy koszty. Nie obniżamy nakładów, lecz obniżamy koszty w taki sposób, że redukujemy zbędne procedury, powielanie się procedur, chaos, który jest w każdej organizacji i który pogarsza efektywność, a tym samym powoduje zwiększanie strat.

To jest nasz ulubiony slajd, który tutaj pokazujemy. Jest 5 elementów: wizja, pilna potrzeba, plan, zasoby i umiejętności. Jeśli brakuje któregokolwiek z tych 5 kółek, pojawiają się takie nieprawidłowe sytuacje, jak zagubienie, opór, chaos, frustracja i strach. Zmiana jest możliwa tylko wtedy, kiedy w organizacji będzie 5 tych kółek i się razem złożą. Jeżeli któregokolwiek z nich brakuje, zmiana nie jest możliwa.

Teraz chciałbym państwu zadać czy tu zaadresować ważne pytania. Dla nas są one istotne. Przede wszystkim, zdrowie. Czy to jest tylko problem opieki zdrowotnej, czy również pacjenta, czy systemu? Czym można zastąpić współpłatność, bo na to nie ma zgody? Ale już współodpowiedzialność pacjenta za własne zdrowie jest w zgodzie z ideami solidarności. Krótki przykład. Czy dzisiaj kobieta, która pobiera świadczenie 500+, a nie robi cytologii, postępuje etycznie i moralnie, skoro za kilka lat może umrzeć na raka szyjki macicy? A przecież państwo zainwestowało w dziecko, na które ona otrzymuje w tej chwili 500+. Czy możemy wprowadzić współodpowiedzialność za nasze zdrowie? Nie chodzi o współpłatność, lecz współodpowiedzialność. Czy wykonanie badań profilaktycznych wpływa na oszczędności systemowe i zmniejszenie kosztów w przyszłości, czy nie? Czy palacze tytoniu powinni płacić wyższe stawki ubezpieczenia? Czy powinni w jakikolwiek inny sposób dodatkowo dokładać się do swojego stanu zdrowia? I ostatnia sprawa. Czy badania bilansowe, które wykonujemy czy które zamierzamy wykonywać w pilotażu, mogłyby w pewnej części np. ograniczyć koszty medycyny pracy? Te badania się powielają cały czas, one są jak gdyby… Być może lekarze rodzinni również powinni być wyszkoleni, żeby wydawać orzeczenia.

Kolejne kwestie dotyczące finansowania. Czy efektywność serwisu jest inwestycją w jakość opieki? Czy to jest to samo? W jakim stopniu dzisiaj w naszym kraju nieumiejętne zarządzanie przez różnych świadczeniodawców na różnych etapach wpływa na roztrwanianie środków finansowych? Jaką mamy dzisiaj sytuację? Jak gdyby żądamy dodatkowych pieniędzy bez uporządkowania własnego podwórka. W jakim stopniu to jest duży proces? Jeśli profesjonalista medyczny pracuje, to ile powinniśmy mu płacić za oczekiwanie, a ile za rzeczywistą pracę, kiedy on wkłada swój wysiłek w analizę odpowiedniej sytuacji, czyli realizowanie swojego programu medycznego? W jaki sposób wiedza o wykonywaniu procedur przez personel wpływa na ograniczenie niewykorzystanego czasu pracy? Czyli jeśli wiem co mam robić, jeśli mam dokładnie zaplanowany swój czas, to o ile redukuje to mój niewykorzystany czasu?

Kolejna sprawa. Oparcie się na samej stawce kapitacyjnej jest czymś, co absolutnie nie motywuje ludzi. Trzeba wprowadzić model 2-fazowy: stawka kapitacyjna i efekty. To że dzisiaj boimy się benchmarkingu, że podmioty nie chcą pokazać swoich danych, być może wynika z obawy, że by źle wypadły w tym momencie.

Krótki przykład. Dwa tygodnie temu na zjeździe medycyny rodzinnej we Wrocławiu miałem prezentację dla lekarzy rodzinnych. Zanim przyszedłem na tę prezentację, poszedłem do Dolnośląskiego Centrum Onkologii. Spytałem w breast center, przepięknie wyposażonym za ogromne unijne pieniądze, ilu pacjentów przychodzi z POZ z Dolnego Śląska. Mniej niż 8%. Mniej niż 8% pacjentek trafia do breast center bezpośrednio od lekarzy rodzinnych. To nie jest normalna sytuacja.

Ostatni, trzeci rodzaj, zestaw pytań. Badania systemowe. Jak lepiej wykorzystać wiedzę pielęgniarek i położnych oraz innego personelu? Jak to zrobić? Jak lepiej wykorzystać wiedzę innego personelu, niemedycznego, takiego jak rejestratorski, referentki medyczne? Wykształciliśmy rzesze ludzi na kierunku zdrowie publiczne. Jak lepiej wykorzystać ich wiedzę w tym momencie? Gdzie leży identyfikacja kluczowych procedur dla wszystkich profesjonalistów? Czy wprowadzenie modelu 2-stopniowego, baza plus dodatek zadaniowy, przełoży się na wzrost aktywności i poprawę jakości?

Kolejna sprawa. Kto będzie chciał być lekarzem rodzinnym w systemie pasywnym? Jaką przyszłość budujemy dla naszej młodzieży, jeśli w działalność w systemie ogranicza się do przepisywania recept w POZ i, jak tam mówią, leczenia starej babci? Jeżeli nie zrobimy systemu jako dynamicznego wyjścia do pacjenta, to się nie uda. Każdy efekt medyczny, mamy tego świadomość, ma 5 lat cyklu. Nie można go skrócić. I to jest jasna sprawa. Ludzie uczą się procesów medycznych przez 5 lat. To jest rozporządzenie, które obowiązuje. Myśmy się zasugerowali obecnie obowiązującym rozporządzeniem ministra zdrowia z 21 września 2016 r.

Jest gros instytucji kontrolujących jakość, ale efektu nie kontroluje nikt. Czy jest kontrolowany efekt? Gdzie jest benchmarking? Jak wprowadzić koordynację organizacji w skali mikro, mezo i makro? Jak to zrobić?

Kolejna sprawa. Jak się ma odnieść kadra lekarska do opieki koordynowanej? Dzisiaj mamy strajki lekarzy rezydentów, a one wynikają też z tego, że nie ma dobrze zorganizowanej roli lekarzy. Oni nie mają zorganizowanego zespołu wokół siebie. To naprawdę powoduje ich frustrację. I trzeba po prostu powiedzieć, że lekarz nie może być jedynym decydentem i jedyną osobą obciążoną odpowiedzialnością za pacjenta. Tę odpowiedzialność trzeba w sposób sensowny podzielić między zespół. Czyli konieczne jest dzielenie odpowiedzialności. Najlepszą osobą do tego jest pielęgniarka, bo ona zdobywa interesującą pracę, indywidualnie pracuje z pacjentem, jest przygotowana do obszaru profilaktyki i edukacji. To są 2 bardzo ważne elementy, w których pielęgniarki są niezastąpione i odciążają lekarzy w ich pracy.

Następna sprawa. Pozostały personel. To też są ludzie o dużym potencjale. Edukacja, podstawowe dane medyczne, koordynacja opieki. To są ludzie, którzy są w stanie pomóc nam w tym momencie.

Ten slajd pokazuję z uporem maniaka. Być może ktoś z państwa już to widział. Uważam, że w tej chwili w polskiej służbie zdrowia funkcjonują 2 modele zarządzania. Są tacy, którzy czekają na zaczarowany ołówek i dopiero, jak się pojawi, to oni coś zrobią. Są też tacy, którzy są Dobromirami i ta kulka cały czas uderza w ich głowę, a oni czekają, czy coś się uda zrobić. Dziękuję serdecznie. To był mój fragment prezentacji. Za chwilę pani Marika powie, jak działamy w praktyce, oprze się na naszym przykładzie.

Zastępca Przewodniczącego Leszek Czarnobaj:

Bardzo prosimy panią Marikę Guzek.

Tak? Guzek? Bardzo proszę.

Koordynator Projektu w Centrum Medyczno-Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Marika Guzek:

Dzień dobry państwu.

Ja jestem magistrem pielęgniarstwa. Pracuję w Centrum Medyczno-Diagnostycznym jako koordynator projektu medycznego, konkretnie opieki koordynowanej. Pracuję również jako koordynator z pacjentami.

Jest to sytuacja, od której wyszliśmy, planując nasz własny program, zaimplementowany w naszej firmie. Tak więc podstawowe pytanie brzmi: czyja powinna być inicjatywa opieki? Chodzi tu o asymetrię wiedzy pomiędzy personelem medycznym a pacjentem. Pierwsza sytuacja na obrazku pokazuje, że inicjatorem opieki jest pacjent. Przychodzi on do lekarza, który jest osamotniony w swoim działaniu. Jest też osamotniony w swojej odpowiedzialności za zdrowie pacjenta. Takiej sytuacji nie chcemy. Chcemy, żeby inicjatywa opieki była po stronie personelu medycznego. Pacjent zostaje do nas zawezwany. Lekarz nie pracuje sam, nie jest już osamotniony w swoich działaniach, ma za sobą zespół. Nie jest też osamotniony w swojej odpowiedzialności za zdrowie pacjenta. Pewne zakresy odpowiedzialności może już przekazać swojemu zespołowi. Oczywiście jego odpowiedzialność jest największa, w dalszym ciągu najważniejsza, ale pewne zakresy, jak profilaktyka czy bilansowanie pacjentów, większość administracji dzięki koordynacji może przełożyć dalej, na zespół. Pacjent zgłasza się wówczas zgodnie ze swoim indywidualnym planem opieki. Aktywność opieki jest skierowana nie tylko do pacjenta przewlekle chorego, lecz także do zdrowego.

Teraz przechodzę do 2 modeli zaimplementowanych w naszej organizacji. Dla pacjenta zdrowego realizujemy program bilansu dla dorosłych, dla pacjenta chorego przewlekle – program, model opieki, który nazwaliśmy „Grupy dyspanseryjne”.

Wracam do bilansu dla dorosłych. Jest to program oparty na diagnostyce w kierunku wykrywania chorób onkologicznych i chorób przewlekłych, skierowany do określonej grupy pacjentów. Są to pacjenci, którzy w danym roku kalendarzowym kończą właśnie określoną liczbę lat, czyli 25, 30, 35… itd., w interwałach 5-letnich aż do sześćdziesiątego piątego roku życia. Pakiety badań diagnostycznych dla poszczególnych roczników są inne. Z pacjentem zostaje przeprowadzony szeroki, dosyć szczegółowy wywiad medyczny. Wykonuje go nie lekarz, lecz pielęgniarka, a nawet robią to absolwenci kierunku zdrowie publiczne, dietetycy i bardzo dobrze sobie z tym radzą. Można powiedzieć, że jest niejako podwójna kwalifikacja do ostatecznej listy badań, które ma wykonać pacjent. Pierwsza to jest kwalifikacja wieku, czyli są tu różne pakiety, druga – na podstawie przeprowadzonej ankiety. Na tej podstawie niejednokrotnie lista badań jest zawężana. Są one po prostu dobierane indywidualnie do konkretnego pacjenta.

Jeśli chodzi o model opieki nad pacjentem przewlekle chorym, to przede wszystkim wiemy, którzy pacjenci w populacji POZ mają chorobę przewlekłą. Wiemy nawet, jaką mają chorobę przewlekłą. Dla ułatwienia działania organizacji podzieliliśmy sobie te choroby, pogrupowaliśmy w obszary i nazwaliśmy grupami dyspanseryjnymi. Główną ideą modelu opieki nad pacjentem przewlekle chorym jest 1 w roku, najważniejsza wizyta kompleksowa z pełnym pakietem badań diagnostycznych, podczas której lekarz analizuje stan pacjenta, nadaje mu status i opracowuje dalszy plan postępowania medycznego. Aby było łatwiej jakby przejść do takiego poziomu organizacji, kolejny plan postępowania z pacjentem sprowadza się również do ilości wizyt kontrolnych danego pacjenta. Jeśli jest to pacjent wysokiego ryzyka, wtedy wizyt kontrolnych jest więcej. Jeśli jest to pacjent średniego ryzyka, jest ich mniej. I odwrotna sytuacja: jeśli jest to pacjent z chorobą przewlekłą, ale stabilny, nie musi tak często korzystać, w ramach planu swojej choroby przewlekłej, z wizyt kontrolnych. Decydentem jest lekarz. To on decyduje, jak plan opieki ma wyglądać. Potem jednak to zespół pilnuje, koordynuje pacjenta.

Teraz zespół. W praktyce to nie są tylko lekarz, pielęgniarka, położna. To są też osoby reprezentujące inne zawody: rejestratorki, asystentki medyczne, osoby, które pracują w contact center, call center, absolwenci zdrowia publicznego, o których już tu wcześniej mówiliśmy, dietetycy. Te osoby są przygotowane i po jakimś większym szkoleniu mogą pracować bezpośrednio z pacjentem. Należy zmapować wszystkie procesy pracy z pacjentami, zidentyfikować wszystkie procedury, wtedy dopiero następuje koordynacja opieki, a później możemy mówić już o większej integracji.

Wrócę teraz do wskaźników. Żeby ewaluować zaimplementowane procesy, żebyśmy wiedzieli, jak wszyscy sobie radzą w ramach danego programu, musimy go badać, musimy go sprawdzać. Do tego, niestety, są potrzebne liczby. I w naszym podejściu do ewaluacji programów zgodnie z modelem Donabediana badamy naszą strukturę, czyli badamy, z jaką populacją mamy do czynienia, badamy również nasze działania, nasz proces, to, na jakim jesteśmy etapie i jaki jest wynik. W tym wypadku najbardziej interesuje nas wynik kliniczny, chcemy wiedzieć, czy nasze działania mają sens.

Teraz troszeczkę szczegółów, jeśli chodzi o wskaźniki wyjściowe, strukturę. Musimy oczywiście znać wielkość naszej populacji, średni wiek zadeklarowanych pacjentów. Już widzimy, że populacje się od siebie różnią na terenach miejskich i wiejskich. Na terenach wiejskich są pacjenci starsi. I rzeczywiście trzeba by się przygotować na inny proces opieki. Mamy zidentyfikowanych pacjentów z chorobami przewlekłymi. Wiemy, którzy konkretnie chorują, który konkretnie pacjent ma chorobę przewlekłą i wiemy również, jaką ma chorobę przewlekłą. Należy zidentyfikować pacjentów kwalifikujących się do poszczególnych programów zdrowotnych, w tym do profilaktyki. Musimy wiedzieć, który pacjent, które konkretnie badanie ma do wykonania. Ta informacja musi być jawna dla każdego pracownika. To jest pole działania POZ – identyfikacja pacjentów do programu szczepień.

Jeśli chodzi o nasze działania, musimy cały czas kontrolować, na jakim etapie jesteśmy, ile już zrobiliśmy, co jest do poprawy, w którym kierunku to wszystko zmierza. Musimy znać liczbę zrealizowanych wizyt bilansowych, wykonanych wizyt kompleksowych, wydanych kart DiLO. A tak naprawdę najważniejsze jest to, że chcemy zredukować liczbę pacjentów będących poza opieką. Jak to rozumiemy? Pacjenci poza opieką to pacjenci, którzy są na liście aktywnego lekarza POZ, ale z tych usług nie korzystają. Chcemy, żeby ich liczba była jak najmniejsza. Są też pacjenci non compliance, czyli w naszym rozumieniu pacjenci, którzy także nie korzystają z usług medycznych, z badań profilaktycznych, ale kontakt przychodni z nimi był, jednak mimo informacji, mimo edukacji podjęli decyzję, że w danym programie nie będą uczestniczyć. Liczbę tych pacjentów również chcemy zredukować. Chcemy objąć opieką lekarza rodzinnego całą populację.

Wskaźniki wyjściowe to są głównie wskaźniki medyczne: ile wykryliśmy chorób nowotworowych czy chorób przewlekłych, w jakim stadium choroba została rozpoznana, ilu pacjentów aktywnie realizuje swój plan leczenia? Oczywiście interesuje nas stopień satysfakcji pacjenta, którą może nie bezpośrednio, ale pośrednio możemy rozumieć jako lojalność wyrażoną w deklaracji, czyli interesuje nas to, jak długo pacjent z nami zostaje, jak długo jest związany z danym POZ, z danym lekarzem, z daną przychodnią. To, że nie zmienia lekarza, nie zmienia przychodni świadczy o tym, że jest zadowolony z opieki.

Jeśli chodzi o cele programu, cele opieki, to oczywiście możemy je podzielić na krótkoterminowe, średnioterminowe i długoterminowe. I zawsze musimy się z tym liczyć. Cele krótkoterminowe to są cele głównie związane z naszym działaniem. Możemy szybko sprawdzić, na jakim jesteśmy etapie. Cele średnioterminowe medyczne są to cele kliniczne. Na nie musimy rzeczywiście trochę poczekać, być cierpliwi i realizować swoje działania. Na te cele trzeba zaczekać i dopiero później je sprawdzić. Cele długoterminowe są bardziej w ujęciu populacyjnym, wiadomo, że to już dalsza przyszłość. Dziękuję ślicznie.

Zastępca Przewodniczącego Leszek Czarnobaj:

Dziękuję bardzo.

Pan Przemysław Dybciak, lekarz koordynator. Bardzo prosimy.

Panie Ministrze, jeszcze…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak?

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Dobrze. Tak żebyśmy jeszcze zdążyli…

Lekarz Koordynator w Centrum Medyczno-Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Przemysław Dybciak:

Ja króciutko.

Jestem lekarzem rodzinnym od 18 lat. Pracuję w Centrum Medyczno-Diagnostycznym w Siedlcach od 8 lat.

Chciałbym państwu zaprezentować przykład analizy na podstawie populacji objętej opieką wybranego lekarza. Jest to populacja uśredniona. Pokażę państwu, jak analizujemy populację takiego lekarza pod kątem grup podzielonych rocznikowo, a także pod względem liczby pacjentów przewlekle chorych łącznie z nasileniem ciężkości tych chorób. Analizujemy również liczbę pacjentów do bilansu osób zdrowych. Jest to formuła, którą wprowadziliśmy 2 lata temu i nad którą pracujemy w ramach obowiązującej stawki kapitacyjnej.

Pracę lekarza dzielimy wewnętrznie w naszym systemie na szereg procesów, to znaczy, rozpisujemy wiele działań wykonywanych przez lekarza, czyli wizyty patronażowe, wizyty zwykłe, procent wykonania, liczbę wizyt recepturowych, a więc procedur, które może wykonać np. pielęgniarka, liczbę bilansów. Mamy to rozpracowane dla poszczególnych roczników. Co nam to daje? Pozwala nam to porównywać jakość pracy poszczególnych lekarzy, również obciążenie ich pracą. Każdy z nas bowiem, pracując w ośrodkach, czy to miejskich, czy wiejskich, ma pod opieką różniące się między sobą populacje. I nasi lekarze domagali się takich danych, żeby po prostu móc rozmawiać, opierając się na liczbach, móc konkretnie oceniać obciążenie pracą. Nasi lekarze, tak jak ten tu prezentowany, otrzymują taką analizę wyników pracy, które nas najbardziej interesują, czyli wystawionych kart DiLO, wykrytych nowotworów bez wystawiania kart DiLO, nowych rozpoznań chorób przewlekłych czy zidentyfikowania pacjentów z podwyższonym ryzykiem rozwoju chorób przewlekłych. Każdy z naszych lekarzy otrzymuje sukcesywnie informacje na temat wykonywalności programów profilaktycznych. Ten przykładowy lekarz – to jest prawda prawdziwa, jak ja to mówię – ma wykonanie działań profilaktycznych, jeśli chodzi o cytologię, mammografię i HUG, na poziomie około sześćdziesięciu paru procent.

Jako lekarze pracujący w POZ ustaliliśmy pewien sposób, w który chcielibyśmy być wynagradzani. Jest pewna baza, która wynika z liczby pacjentów na liście. Przekłada się to wprost, jak widać – może słabo widać – na dochody, które generuje lista pacjentów dla lekarza. Środki z Funduszu Zdrowia. Uzgodniliśmy również, że aby docenić pracę lekarza, żeby każdy z nas czuł się doceniony dodatkowo, będzie pewien dodatek zadaniowy, na który składają się właśnie takie elementy, jak liczba wystawionych kart DiLO, liczba pacjentów przyjętych spoza gminy, ale także – co ważne dla nas i co jest lepiej premiowane – liczba wizyt bilansowych pacjentów zdrowych, czyli chodzi o to, ile dany lekarz wykonał wizyt bilansowych pacjentów zdrowych i ile wykonał wizyt domowych. Dzięki temu, mimo że pracujemy na podobnej populacji, możemy osiągać różne dochody. Kiedyś powstawał u nas konflikt, lekarze mówili: mam podobną populację, ale to ja więcej pracuję, bo ty masz samych zdrowych, tymczasem nasze dochody są podobne.

Tak że to zostało wypracowane u nas w gronie lekarzy rodzinnych. Jak widać, premie sięgają nawet do 37% dochodów lekarza. I jest to powszechnie akceptowalne. Bardzo trudno było to wprowadzić, wręcz oburzało to lekarzy, zwłaszcza starszych. Dla lekarzy młodszych natomiast, których staramy się pozyskiwać, ambitnych, zaangażowanych w pracę z pacjentem, jest bardzo ważne, żeby były wyceniane również ich pozytywne działania, ich wkład pracy, zaangażowanie w pracy z pacjentem, mierzalnej na każdym etapie na bieżąco, co miesiąc, i tak rozliczanej. Jak państwo widzicie, sporo mamy wyróżnionych procesów, jeśli chodzi o premie lekarskie. Lekarz wie po prostu, za co pracuje.

Wprowadziliśmy również u nas w firmie, po konsultacjach w gronie lekarzy rodzinnych, system stratyfikacji pacjentów. Kiedyś były takie rozmowy: ty masz samych zdrowych, a ja mam samych chorych. Dlatego wprowadziliśmy system stratyfikacyjny, który miał nam pokazać… Lekarze sami to wykonują, najczęściej w trakcie badań bilansowych, ale nie tylko, także w trakcie każdej wizyty. Pozwoli nam to pokazać trudności w danej populacji.

Grupa zero. Chciałbym zwrócić na nią uwagę. Jest to grupa pacjentów – symbolizuje ich ta czarna buzia – o których nic nie wiemy. Oni są na listach lekarzy rodzinnych, ale nie zjawiali się w przychodni. Nie mamy praktycznie żadnych danych medycznych na ich temat poza PESEL i deklaracją. I dalej: pacjent zdrowy to jest pacjent, który został zbadany, któremu wykonano bilans, który wypełnił ankietę, ale został też zbadany i miał wykonany pakiet badań. Nie znaleźliśmy żadnych chorób i nadajemy mu status pacjenta zdrowego. Wtedy on dostaje instrukcję: zapraszamy za 5 lat na ponowne badania. Staramy się koordynować to również z interwałami w profilaktyce chorób układu krążenia, a także z profilaktyką cytologii i mammografii, jeśli się da, jeśli jest to możliwe.

Mamy kilka grup stratyfikacyjnych pacjentów chorych: od pacjentów stabilnych jednochorobowych, że tak brzydko powiem, do pacjentów z dużym ryzykiem hospitalizacji i zaostrzenia choroby. Piąta grupa są to pacjenci przebywający w domu. Ma to w przyszłości posłużyć nam do koordynacji, jeśli będzie taka szansa, jeśli będą takie możliwości.

Pracujemy wewnętrznie, również z pracownikami socjalnymi w gminach, nad tym, żeby w obie strony szła informacja na temat pacjentów, którzy nagle stali się niewydolni i niewydolne stają się również ich rodziny. Być może opieka społeczna powinna niezidentyfikowanego pacjenta… Chcielibyśmy takie informacje otrzymywać również od nich. To jest przyszłość, nad którą zaczynamy w swojej gminie powolutku pracować. Jest to gmina, w której jest 2 tysiące 600 osób i jestem jedynym lekarzem leczącym. Jest jeszcze tylko pediatra. I myślę, że jest to do wprowadzenia, spróbujemy to jakoś wprowadzić i sprzęgnąć. Jeszcze nie wiemy do końca, jak to zrobić, ale jesteśmy na etapie uzgodnień z wójtem gminy Domanice. Ja pracuję konkretnie w gminie Domanice.

Tak jak mówiłem, mamy różne populacje pacjentów…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Zastępca Przewodniczącego Leszek Czarnobaj:

Panie Doktorze, pan minister niestety musi nas opuścić, a ja bym chciał jednak, żeby przed wyjściem powiedział 2 słowa o tym, co jest przedmiotem… Jeśli chodzi o to, co usłyszeliśmy, to jako gorący zwolennik – mówię o sobie – tego, co państwo prezentujecie, muszę powiedzieć, że nie ma efektów bez marketingu, bez analizy wyników. Jeśli się tego nie robi, to po prostu w żadnej dziedzinie, czy się zarządza drużyną harcerską, czy zdrowiem, nic się nie zrobi. Ale jeśli pan doktor pozwoli…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Lekarz Koordynator w Centrum Medyczno-Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Przemysław Dybciak:

Jeszcze coś powiem. Zanim pan minister wyjdzie, chciałbym pokazać, do czego prowadzą nasze działania. To jest ostatni slajd, jeśli mogę…

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Chętnie bym go obejrzał, ale widziałem państwa prezentację i mniej więcej wiem, na czym polega model siedlecki. Jest powszechnie znany. Tak że przepraszam bardzo, ale po prostu zaraz mam spotkanie.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Pani dyrektor zostanie.

Znaczy powiem tak. To jest bardzo ciekawy model, wielokrotnie już się spotykaliśmy w tej sprawie. Jest to modelowy przykład funkcjonowania zakładu lecznictwa otwartego, w starym rozumieniu, z dużymi efektami i odnoszeniem się do celów, które są wskazane. Mam jednak kilka uwag natury porządkującej.

Pan prezes mówił o WONCA, czyli organizacji kolegiów lekarzy rodzinnych, skupiającej lekarzy rodzinnych z całego świata. A ten cytat z profesora Hymana to jest parafraza stwierdzenia z kolei Ryszarda Hrolla z początku lat dziewięćdziesiątych, że wskaźniki są jak gwiazdy dla żeglarza. I to jest absolutnie ważna część, wymagająca podkreślania. Tak więc wskaźniki. To jest element, którego byśmy chcieli.

Na konferencji w Pradze był również zespół do spraw prewencji i profilaktyki. I ja właśnie mam kłopot z bilansami ludzi zdrowych – pewnie do was też to dotarło – szczególnie dorosłych. Duża grupa, skupiona… Znaczy stowarzyszenie amerykańskie wskazuje, że overdiagnosis and overtreatment poprzez tego typu bilanse nie przynosi efektów, których oczekujemy. Efektem, którego oczekujemy, jest np. obniżenie poziomu śmiertelności w wybranych chorobach. Nie ma dowodów na to, że prowadząc te bilanse, taki efekt uzyskujemy w skali populacyjnej, tymczasem i bilans, i porada są technologią medyczną, która może szkodzić. I Amerykanie wykazali w swoich dużych populacjach, w dużych badaniach szkodliwy efekt bilansowy. Ne chciałbym tego tematu rozwijać, to jest tylko taka uwaga. Po prostu zostanę przy takiej opinii i pewnie będziemy się jeszcze spotykali i spierali. Gdybyśmy mieli Siedlce w każdym, że tak powiem, miejscu w Polsce, to pewnie podążalibyśmy za tym modelem pewnego rodzaju układu porządkującego w opiece nad pacjentem. Model jest na pewno predestynowany do drugiej formy pilotażu, wskazywanej przez NFZ. Ja nie wiem, na jakim etapie on jest, bo nie możemy się uporać z tym pierwszym modelem, ale na pewno możecie się państwo do tego odnieść.

Mówiono tu o młodych lekarzach rodzinnych, o tym, jakie są ich oczekiwania. W niedzielę spotkałem się z lekarzami rodzinnymi właśnie z tej grupy, młodymi lekarzami rodzinnymi i rezydentami. Oni oczekują czegoś innego niż oczekiwali lekarze rodzinni, kiedy my z doktorem kończyliśmy nasze specjalizacje. Rzeczywiście jest pokoleniowa zmiana, która wymaga innych rozwiązań i pewnie na ten temat musimy jeszcze podyskutować w obliczu protestów, które są. Nie chciałbym jednak państwa z tym zostawiać. Są konkretne, że tak powiem, wskazania ze strony młodych lekarzy rodzinnych, co system powinien zrobić, żeby pomóc im funkcjonować.

Tak że przepraszam, że muszę wyjść, ale po prostu już na mnie czekają, mam kolejne spotkanie. A ten model jest jak najbardziej godny zaprezentowania.

Zastępca Przewodniczącego Leszek Czarnobaj:

Dziękuję bardzo.

Jeśli można, Panie Ministrze, jeszcze tylko jedno zdanie.

Mnie interesuje taka sprawa. Usłyszałem od pana ministra, że pan wiedział już wcześniej, tak rozumiem, o tym, co państwo robią, czego dokonują i co realizują. Czy macie państwo w ministerstwie strategię dotyczącą pilotażu, a także pokazywania dobrych praktyk? Bo do tego, żeby Siedlce były w wielu miejscach w Polsce, nie wystarczy spotkanie u nas w Senacie, nie wystarczy jakieś spotkanie na konferencji, tylko trzeba przyjąć pewien projekt w postaci promocji dobrych praktyk w Polsce. Takich miejsc może jest więcej i warto, żeby rola ministerstwa sprowadzała się m.in. do wyławiania dobrych praktyk, wyławiania tych pereł, pokazywania, promowania i oczywiście dyskutowania nad różnego rodzaju rzeczami, które również trafiają do pana ministra jako spostrzeżenia. Czy państwo macie to na uwadze w swojej działalności?

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Panie Senatorze, musimy przeprowadzić ustawę przez parlament i nie chcemy teraz startować z określonymi rozwiązaniami, bo nie wiadomo, jaki ostatecznie kształt ona będzie miała. Mamy wyselekcjonowanych kilkanaście, kilkadziesiąt miejsc, gdzie i lekarze rodzinni, i zespoły… Przykład siedlecki jest, że tak powiem, przedstawiany na każdej konferencji lekarzy rodzinnych, w której uczestniczę, sądzę więc, że państwo jeszcze więcej działań pokazujecie. Ale to się dzieje. To nie jest tak, że osoby, które zajmują się tym tematem, widzą to pierwszy raz. Rzeczywiście jest to bardzo ważny element. Czy my promujemy rozwiązania? Chcemy je promować wtedy, kiedy będziemy bliżej wprowadzenia metody koordynacyjnej, opieki koordynowanej, czyli za 2 lata. Wprowadźmy teraz ustawę, pokażemy te miejsca, łącznie z Siedlcami, w drugim obszarze pilotażu. Przeanalizujemy wyniki i rozwiązania, i wtedy po prostu będziemy chcieli w całym kraju… Ale takiej komórki nie mamy, żeby móc po prostu jeździć… Jeżeli pan senator albo ktokolwiek z państwa chciałby z nami uczestniczyć w spotkaniach, to jesteśmy gotowi. Część posłów wybiera się do Krakowa na przykład. Część posłów była również u państwa i oni opowiadali o tym systemie.

Zastępca Przewodniczącego Leszek Czarnobaj:

Dziękuję, Panie Ministrze.

I ostatnie zdanie. Już nie będę oczekiwał komentarza.

Panie Ministrze, państwo tu pokazują, że i bez ustawy wiele rzeczy można robić. Pokazano tu, że w wielu sytuacjach ustawy jednak hamują rozwój. Dlatego jednak chciałbym zaakcentować – to do pani dyrektor kieruję – że wiele rzeczy można promować, jeśli akceptujemy to, co inni robią. Warto się zastanowić nad promowaniem dobrych praktyk niezależnie od tego, kiedy ustawa wejdzie w życie.

Teraz prosimy pana doktora o dokończenie prezentacji i wtedy rozpoczniemy dyskusję.

Oddaję przewodnictwo panu przewodniczącemu.

(Przewodnictwo obrad obejmuje przewodniczący Waldemar Kraska)

Lekarz Koordynator w Centrum Medyczno-Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Przemysław Dybciak:

Chciałbym państwu zaprezentować na przykładzie 6 lekarzy rodzinnych, jak są rozpracowane populacje będące pod ich opieką, głównie pod względem chroników, czyli pacjentów przewlekle chorych, odsetka zaawansowania różnych chorób u pacjentów.

Co dalej? Wykonanie badań profilaktycznych. Chciałbym państwu zaprezentować efekty naszej pracy, czyli to wszystko, o czym mówiłem wcześniej: mierzenia wielu procesów pracy lekarza, mozolnego mierzenia wielu rzeczy, rozkładania na czynniki pierwsze. Umowa zawarta wewnątrz firmy, przez nas, lekarzy rodzinnych, zgoda na pewien system, normalny system, że tak powiem, a nie taki, w którym płaci się za przychodzenie do pracy, za kapitację, czyli na system zróżnicowany, polegający na płaceniu za działanie, pozwoliła nam osiągnąć takie wyniki, jeśli chodzi o badania profilaktyczne. I tak to wygląda na tle województwa mazowieckiego: jeśli chodzi o cytologię, to w 2016 r. mieliśmy 50% wykonania przy średniej województwa 18%. Przy czym chcę tu zaznaczyć, że w 2016 r. przejęliśmy 4 ośrodki zdrowia i ten wynik został rozmiksowany. Po prostu przejęcie nowych placówek nie pozwala uzyskać efektu szybko, nie ma takiej opcji albo jest to jakiś jednorazowy strzał, bo robimy cudowną akcję profilaktyczną, na którą ktoś się zgłasza. Akurat nie bardzo nam to wychodziło. Jeśli chodzi o mammografię, to średnia w województwie mazowieckim wynosi 40%, podczas gdy u nas 61%. Profilaktyka chorób układu krążenia – to jest bardzo ciekawy parametr – do której jesteśmy jako lekarze rodzinni zobowiązani: u nas w województwie mazowieckim średnia wynosi 56%, a na terenie całego kraju – 2% i, jak widać, nie stanowi to dla nikogo problemu.

(Głos z sali: Ale za to jest płacone.)

Za to jest płacone.

Analogicznie wygląda to w województwie lubelskim.

Nie wiem, czy takie dane są ogólnie znane lekarzom rodzinnym.

Jeśli mogę, chciałbym w tym momencie podać przykład kolegi, który jest lekarzem rodzinnym w Niemczech. Wyemigrował 2 czy 3 lata po studiach i jest lekarzem rodzinnym w Niemczech. On dostaje z kasy chorych dane o tym, jaka populacja jest pod jego opieką, jak wygląda jego praca na tle populacji w danym landzie. Tak tylko chciałem to wtrącić. Tak że tam już dawno to odkryli.

Jeśli chodzi o gminę, w której pracuję, jest to gmina Domanice. Rozpocząłem pracę w 2010 r. jako młody lekarz. Miałem wtedy jakieś oczekiwania. Ale może dziś już nie rozumiem, czego oczekują młodzi lekarze.

Proszę spojrzeć na efekty pracy, jeśli chodzi o cytologię i mammografię, i jak te liczby się kształtowały. Widać, że w roku 2013 poziom wykonania badań profilaktycznych był wyższy, ale wtedy pompowaliśmy ten wynik za pomocą białych sobót i różnych innych akcji. Od pewnego momentu zrezygnowaliśmy z nich czy je ograniczyliśmy. Nastąpił wtedy spadek wykonywalności, ale systematyczna praca pozwala powolutku podnosić wykonanie bez spektakularnych akcji.

Mierzymy również liczbę pacjentów non compliance. Proszę zauważyć, że kiedy zacząłem pracować w 2010 r., ta populacja stanowiła w ośrodku wiejskim aż 54%. Te osoby leczyły się prywatnie w dużym mieście, 15 km dalej, czyli w Siedlcach. To są prawdziwe dane. Na ten rok mierzalny parametr wynosi 5%, czyli nadal dużo. Ale jest to 5%, a nie 50%. Ja nie wiem, czy inni lekarze rodzinni mają jakiekolwiek dane, żeby mogli powiedzieć, ilu mają pacjentów non compliance, czyli pacjentów na liście, którymi w ogóle się zajmują, ale mają za nich płacone.

Mierzymy również, na podstawie ankiet, poziom lęku, czyli widzimy, jak liczba wykonanych cytologii i mammografii pozwala zredukować poziom lęku pacjentek, który występował przed wykonaniem tych badań. Po prostu, jeśli populacja dotrze do pewnego momentu, w którym wszyscy wykonali badania czy wiele osób je wykonało, to pozostali są do nich namawiani i chętniej się zgłaszają, kolejne interwały są łatwiejsze pod tym względem. Tylko kiedyś trzeba zacząć pracować.

Chciałbym jeszcze poruszyć temat diagnostyki nowotworów w POZ, jeśli chodzi o naszą jednostkę. Mierzymy te procesy wciąż, na okrągło. Czyli 72 lekarzy rodzinnych – nie są to oczywiście lekarze na pełnych etatach, są tacy jak ja, pracujący na pełnym etacie, są lekarze pracujący częściowo, wspomagający nas – wydało ponad tysiąc kart DiLO. Wykryliśmy 230 nowotworów, co daje nam wykrywalność na poziomie 21%. W tym czasie, kiedy program kart DiLO wprowadzano, 2 pacjentów na 30 miało je dostać. Tak że to jest dobry parametr, oczekiwany. U nas to wynosi w tej chwili 20%. To jest stan na 31 sierpnia. Liczba wykrytych ogólnie nowotworów: w 2015 r. – 116, w 2016 r. – 199. Jest tu jakiś przyrost, tak więc uważam, że wykrywalność jest bardzo satysfakcjonująca. No ale jest jeszcze sporo do zrobienia, co chciałbym pokazać dalej.

Przykład mojego kolegi, o którym wcześniej mówiłem. Kolega wydał 86 kart DiLO. Znaleziono 18 nowotworów złośliwych, z czego w stadium pierwszym i drugim było 75%. Mogłoby być lepiej, jeszcze sporo nam brakuje. Proszę zwrócić uwagę na to, że odkąd badanie parametru PSA zleca lekarz rodzinny, ma to w swoich kompetencjach, kolega wykrył 7 potwierdzonych nowotworów raka prostaty. Sam, jako lekarz POZ. Nie zrobił tego urolog. I to tyle, co chciałem powiedzieć.

(Głos z sali: Ja to podsumuję, jeżeli mogę…)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję panu.

Oczywiście, Panie Prezesie, proszę.

Prezes Zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Jeżeli mogę, to odniosę się do tego ogólnie. Znaczy generalnie z naszego punktu widzenia wszystkie systemy opieki zdrowotnej stabilizują się na 2 jak gdyby poziomach. Pierwszy to są optymalnie niskie koszty i dość niski efekt. Drugi poziom jest wtedy, kiedy dołożymy trochę pieniędzy, zwiększymy trochę finansowanie i usprawnimy technikę zarządzania. Wówczas przez krótki moment jesteśmy w stanie uzyskać naprawdę dobry efekt. I to jest ten moment krótkich skoków czy schodów. I myśmy wszystko robili w ten sposób, metodą krótkich schodów. Wprowadziliśmy system, w którym wszyscy wszystkich widzą. I to jest dla nas najważniejsze. Czyli cała organizacja siebie widzi, wie co robią inni. Jest pełna jawność. Uważam, że w organizacji to jest bardzo ważne. I jak powiedział mój kolega – bo nie ja to powiedziałem jako osoba zarządzająca, tylko on powiedział – usiedliśmy i zrobiliśmy pewnego rodzaju ustalenia, jak będziemy ze sobą współpracować, jak będziemy działać. Oczywiście byliśmy moderatorami tego procesu czy rozmawialiśmy z lekarzami, ale to była jasna sprawa.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

(Głos z sali: …Porównuje się z kolegami…)

Ma benchmark, który jest w tym momencie jasny.

I teraz nasze wnioski. To, że zarządzanie jest trudne, to wiesz, wszyscy wiemy, każdy kto to robił, to wie, że są blaski i cienie. Musimy, że tak powiem, mieć wdrożenia, bo bez nich każdy, nawet najlepiej wymyślony program nie ma sensownego horyzontu. To jest to, co wyszło z naszą kartą DiLO. Wskaźnik krytyczny to miało być 1 na 15. Gdy tę sprawę dobrze rozegraliśmy, powołaliśmy koordynatora DiLO, bo u nas jest taka specjalna osoba – koordynator DiLO, osiągnęliśmy wynik o wiele lepszy, bo 1 na 5, czyli 3 razy lepszy i wykryliśmy nowotwory na w pierwszym i drugim stadium zaawansowania. To bardzo ważne. Dzisiaj nie będziemy o tym mówić, ale mamy dodatkowe rzeczy, szczególnie jeśli chodzi o wykrywanie nowotworów piersi. Łączymy różne programy: profilaktykę, program genetyczny i normalną praktykę kliniczną. Kluczowe decyzje są zawsze kwestią zaufania. Rośnie rola pracy zespołowej, rośnie rola personelu nielekarskiego. Taka jest po prostu nasza sytuacja. Nastawiamy się na małą rzecz, która robi wielką różnicę. To musimy zrobić w tej chwili.

Teraz model „cappuccino”: baza plus kapitacja. Nie może być tak, że po prostu jest tylko baza i koniec, że rozmawiamy tylko o pieniądzach, o tym, ile za godzinę, bo w tej chwili to w ogóle nie działa.

Zrobiło mi się przykro, kiedy usłyszałem od pana ministra – pana ministra już tu nie ma – że jesteśmy wykluczeni z pierwszego pilotażu. No nie wiem, jakie będą jego losy, ale ten pierwszy pilotaż to była nasza gigantyczna praca. Myśmy dali cały materiał, został od nas wyjęty, myśmy jak gdyby pro publico bono oddali to, co mieliśmy, wszystkie wyliczenia oparte na naszej populacji. Czekamy więc na decyzję. Zaangażowanie zespołu było ogromne, wiele godzin pracy w to włożyliśmy. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Prezesie.

Czy pani dyrektor chciałaby się do tego odnieść?

Proszę bardzo, oczywiście.

Dyrektor Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia Beata Rorant:

Dziękuję bardzo. Mam małe sprostowanie.

Chyba pan minister został źle zrozumiany. Na pewno nie mówił o wykluczeniu państwa z pierwszego pilotażu, tylko o 3 modelach pilotażu, który został zbudowany, i o tym, że państwa organizacja wpisuje się w pilotaż, który jest przygotowywany z udziałem Banku Światowego, w ten drugi model. Tylko i wyłącznie o tym mówił, a nie o tym, że państwo nie będziecie mieli szansy wzięcia udziału w pilotażu…

Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Pani Dyrektor, jako osoba zaangażowana pani również wie o tym, że na razie tak naprawdę powstał jeden model, a te pozostałe powstaną w bardzo dalekiej przyszłości i jeszcze bardzo daleko do rozwiązań. Nie ma akurat z nami przedstawiciela Banku Światowego, ale wiemy, że drugi model tak naprawdę jest na razie, że tak powiem, „w chmurze”. Tak że jedyny, który mamy w ręku, to jest ten pierwszy. I taka jest prawda.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Prezesie.

O, pan przewodniczący chce zabrać głos.

Proszę.

Senator Leszek Czarnobaj:

Szanowni Państwo!

Przede wszystkim chciałbym państwu pogratulować. Wyjdę z tego spotkania napełniony pewną nadzieją, że jednak są w Polsce miejsca, w których coś się dzieje i warto to promować. Wracam do tego jako wielki miłośnik zarządzania, w którym są efekty. Państwo pokazujecie, że nawet w ochronie zdrowia można je osiągnąć. Tymczasem wielu ludzi – czy pracujących w ochronie zdrowia, czy będących wokół – mówi, że pewnych parametrów dotyczących zarządzania nie da się wprowadzić w ochronie zdrowia ze względu na specyfikę tej dziedziny. Wiele lat temu mój profesor, kiedy student mówił: wie pan, Panie Profesorze, ale to jest specyfika, nie zaliczał egzaminu i tak to tłumaczył: jak pozbędziesz się balastu dotyczącego specyfiki, to wtedy możesz przyjść na egzamin.

Tak że wielkie gratulacje, Panie Prezesie i Szanowni Państwo.

Chciałbym też zapytać, czy jest możliwe, żebyśmy tę prezentację mieli u nas w komisji.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tutaj, aby każdy z nas, kto będzie chciał na nią zerknąć, miał taką możliwość.

Chciałbym teraz wrócić do tego, o co króciutko pytałem. Pytania będę kierował do pani dyrektor. Na jakim etapie jest pilotaż, który zamierzamy czy państwo jako ministerstwo tej ważnej dziedziny zamierzają wprowadzić w Polsce? Jeszcze raz powiem, że prace parlamentarne to jest coś, co się toczy i niech się toczy, oczywiście z wykorzystaniem państwa doświadczenia, ale przecież, jeżeli nie daj Boże projekt ustawy zostanie uchwalony za 4 lata, to możemy stracić ileś czasu. W związku z tym, niezależnie od tego, jakie są koleje losu państwa projektu w parlamencie – to jest moje zdanie – można i należałoby wręcz inspirować powstawanie iluś takich miejsc w Polsce. Jeśli w wielu miejscach w Polsce już coś zostanie zapoczątkowane, to łatwiej będzie pewne rzeczy skorygować, gdy już będzie projekt ustawy, niż dopiero coś zaczynać w całej Polsce. Nie znam statystyki, jeśli chodzi o ilość projektów skoordynowanej opieki. Czy to jest jedyny taki ośrodek w Polsce, czy jest ich już więcej? Jest więcej, tak? Tak więc myślę, że warto to promować i dlatego zadaję pytania, chociaż pan minister po części już udzielił odpowiedzi. Czy państwo nie uważacie, że te działania można promować, robić pilotaż niezależnie od ustawy, tak żeby ustawa szła swoim torem? To było pierwsze pytanie.

Teraz drugie. Część informacji na ten temat już usłyszałem. Zresztą i panie o tym mówiły, i pan doktor mówił, i pan prezes. Chodzi o większą liczbę osób będących w kontakcie z lekarzem, również osób zdrowych poddających się badaniom profilaktycznym. Czy pacjenci, mieszkańcy państwa terenu, akceptują to, co państwo robicie, mówią: tak, teraz jest lepiej, milej, serdeczniej, ale nie tylko, są również efekty? Bo gdyby to się rozmijało… Ja nie mówię, że u państwa tak jest, ale znam badania satysfakcji, wiem jak one się odbywają i dlatego czasami podchodzę do ich wyników bardzo krytycznie. Czy macie państwo autentyczną opinię o tym, co państwo robicie?

I na koniec, żeby 2 razy nie zabierać głosu, mam pytanie zarówno do prezentujących, jak i do pani dyrektor, do państwa. Jeśli chodzi o to, co ministerstwo proponuje w zakresie projektu ustaw, to najwięcej zastrzeżeń jest ze środowiska pielęgniarskiego, pań położonych. Interesuje mnie, czy tego rodzaju napięć nie było u państwa w organizacji. Myślę, że pani by nam na to pytanie również odpowiedziała. Dziękuję bardzo.

Dyrektor Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia Beata Rorant:

Dziękuję bardzo.

Panie i Panowie Senatorowie! Szanowni Państwo!

Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej w żaden sposób nie jest determinantą do stworzenia pilotażu. To są 2 zupełnie odrębne kwestie. Powiedziałabym nawet, że jest trochę odwrotnie. Pilotaż tak naprawdę ma nam pokazać rozwiązania praktyczne, które w konsekwencji wejścia w przyszłości w życie ustawy o POZ spowodują, że przygotujemy rozwiązania legislacyjne, nazwiemy opiekę koordynowaną i stworzymy jej warunki, określimy ramy, produkty finansowe i świadczenia, które wykraczają poza podstawową opiekę zdrowotną. Pilotaż jest lekko wyhamowany głównie dlatego, że do jego zrobienia jest nam potrzebna ustawa, która właśnie pozwoli na jego stworzenie, tzw. ustawa pilotażowa, czyli o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. I ona…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak…

(Głos z sali: W jedną noc uchwalacie nie takie ustawy…)

Panie Senatorze, 29 września nowelizacja ustawy o świadczeniach została uchwalona przez Sejm.

(Głos z sali: Znając tu kolegów z PiS-u… Oni w jedną noc…)

(Wypowiedź poza mikrofonem)

(Głos z sali: Jak pani dyrektor przyniesie…)

(Wesołość na sali)

Ustawa została uchwalona przez Sejm 29 września i kiedy tylko wejdzie w życie, natychmiast rozpoczniemy pilotaż. Prace nad projektem pilotażu trwają bowiem już od ponad roku, nawet dłużej.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Nie, jeszcze nie.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Znaczy, oficjalnie konkurs… Jest zrobiona preselekcja. Założenia były…

(Głos z sali: Czyli selekcję zrobiliście.)

Tak, Narodowy Fundusz Zdrowia ją zrobił, a założenie było takie, że 45 ośrodków ma przygotować te rozwiązania…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Zgłosiło się ponad 800.

(Głos z sali: To się cieszę.)

No tak, tak.

(Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk: Zgłosili się świadczeniodawcy, którzy mają pod opieką 5 milionów pacjentów.)

Trwają też dyskusje, czy nie powinniśmy rozszerzyć pilotażu na więcej podmiotów. Zobaczymy, czy będzie to możliwe, ale generalnie… Znaczy, jest nam potrzebny pilotaż, żeby stworzyć w przyszłości opiekę koordynowaną na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.

Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Nasza organizacja tutaj akurat… Zabrałem dzisiaj ze sobą pana doktora i panią magister właśnie dlatego, że są to osoby, które prowadziły warsztaty dla tych, którzy zgłosili się do preselekcji. Narodowy Fundusz Zdrowia zorganizował warsztaty, prezentowano na nich różnego rodzaju modele, założenia opieki koordynowanej w POZ. Pani Marika i pan Przemysław bezpośrednio prowadzili właśnie szkolenia dla lekarzy rodzinnych.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

(Głos z sali: To jest dobrze, jeśli uczeń pokonuje mistrza, to jest…)

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Pan jeszcze chciał zabrać głos. Proszę.

Wiceprezes Zarządu Oddziału Dolnośląskiego we Wrocławiu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Maciej Sokołowski:

Bardzo dziękuję. Maciej Sokołowski, reprezentuję Stowarzyszenie Menedżerów Opieki Zdrowotnej, ale jestem również dyrektorem największej specjalistycznej poradni na Dolnym Śląsku, we Wrocławiu – Wojewódzkiego Zespołu Specjalistycznej Opieki Zdrowotnej, marszałkowskiej. Zatrudniam 136 lekarzy specjalistów. Mogę się pochwalić, że kolejki do poradni endokrynologicznej mam tylko 10-letnie. Tylko 10-letnie.

I powiem tak: jest to trochę efekt fundholdingu, który funkcjonował na Dolnym Śląsku jeszcze za czasów istnienia kas chorych. Mamy jak najgorsze, że tak powiem, wspomnienia z tamtego okresu. To jest to, co u nas funkcjonuje: albo pacjentowi skierowanie, albo dziecku rowerek, tak? Skierowań od lekarza rodzinnego było bardzo mało i to praktycznie zamordowało specjalistykę na Dolnym Śląsku. Nie jestem przeciwny opiece koordynowanej w zakresie POZ czy współpracy między POZ a specjalistyką, ale jest tu bardzo wiele zagrożeń i należy sobie z nich zdawać sprawę, żeby nie wylać dziecka z kąpielą.

Państwo tutaj pokazywali bardzo dobry przykład funkcjonowania opieki podstawowej. My mamy pomysł, i dość dobrze to funkcjonuje, na wymienienie się pacjentami endokrynologicznymi z lekarzem rodzinnym. Tylko nikt nie jest specjalnie zainteresowany zgłębieniem tego tematu. Ja powiem tylko tyle: w 10-letniej kolejce czeka 1 tysiąc 500 osób. Tylko. A ja mniej więcej tylu pacjentów przyjmuję co miesiąc w zakresie endokrynologii. Tylko że zajmujemy się głównie pacjentami chorującymi przewlekle. 70% naszych pacjentów to osoby z niedoczynnością tarczycy leczone 1 tabletką dziennie. Nie jesteśmy w stanie pozbyć się tych pacjentów, kierując ich do lekarza rodzinnego. Bardzo byśmy chcieli to zrobić, ale pacjenci się burzą, robią karczemne awantury naszym lekarzom, mówią, że tak naprawdę to chcemy ich skierować nie do lekarza rodzinnego, tylko do prywatnego gabinetu. A jeśli już pacjenci trafią do lekarzy rodzinnych, to ci z kolei w dużej części – nie mówię, że wszyscy, bo niektórzy są świetni – nie chcą się zająć tymi pacjentami. Bronią się przed wystawieniem skierowania na USG, bronią się przed zlecaniem badań i ustawianiem leczenia. A gdyby zafunkcjonowała taka prosta akcja koordynacji, to kolejka w ciągu paru miesięcy byłaby zredukowana do zera.

Są pomysły… Jestem trochę rozżalony, ponieważ prezentowałem te pomysły i Narodowej Radzie Rozwoju w Ministerstwie Zdrowia, i konsultantom krajowym, ale nie ma zainteresowania, również ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia. A są pomysły, jak to zrobić, żeby pozbyć się kolejek bez istotnych nakładów finansowych. Mógłbym powiedzieć o szczegółach, ale myślę, że goni nas czas.

(Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk: Jeszcze prosiłbym o… Jeżeli mogę…)

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Momencik, jeszcze pan doktor odpowie.

Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Do 2 spraw się tutaj odniosę.

Przede wszystkim na początku tworzenia pilotażu myśmy wiedzieli o przejadaniu pieniędzy, środków. Dlatego w ramach pilotażu są wydzielone budżety, zarówno na konsultacje specjalistyczne – te środki nie mogą być na nic innego wydane, tylko na poradnie specjalistyczne – jak i na diagnostykę. To są wydzielone budżety – strumienie finansowe. Tak więc sytuacja jest zrozumiała. Rozmawialiśmy dzisiaj, był taki temat, że to jest tyko POZ. Ja posiadam dwadzieścia kilka poradni specjalistycznych z dużą ilością… Jest również poradnia endokrynologiczna.

Pytania są takie, Panie Dyrektorze. Ile razy dany pacjent „obraca się” w pana poradni? Czy lekarze mają ustawione ścieżki opieki nad pacjentami? U nas, kiedy podzieliliśmy się opieką nad pacjentami, lekarze specjaliści i POZ-owcy, zadziałało to w sposób pozytywny. Każdy pacjent dostał plan, zgodnie z którym mógł funkcjonować. Bo tak naprawdę pacjentowi nie chodzi o to, żeby on zobaczył endokrynologa, tylko o to, że on jest, że tak powiem, do niego przywiązany. Chodzi mu o poczucie bezpieczeństwa jako pacjenta i jako człowieka. A takiego poczucia on nie ma. W naszej organizacji pacjent zostaje i to jest odpowiedź dla pana przewodniczącego. My nie robimy ankiet satysfakcji. My rozumiemy, że musimy zapewnić pacjentowi bezpieczeństwo. Jeśli zapewniamy bezpieczeństwo temu człowiekowi, to on nigdzie nie chce od nas iść. Generalnie nie robimy żadnych akcji marketingowych. Nasza główna akwizycja to są pacjenci, którzy się do nas zapisują. A najczęstszy sposób zdobywania nowych pacjentów polega na tym, że przychodzi jakiś wójt i mówi: słuchajcie, jest taki problem; proszę, weźcie gminę w opiekę. I to jest ten moment. W ten sposób się rozwijamy. To jest nasz jedyny model. Nigdzie nie chodzimy, z nikim nie rozmawiamy, nie mamy żadnego… Jeff Bezos, twórca Amazona – kiedyś mi się to „wdrukowało” i zawsze to powtarzam – powiedział tak: jeśli klient jest zachwycony twoim serwisem, to u ciebie zostanie. Zróbmy więc tak, żeby klient był zachwycony naszym serwisem.

(Senator Leszek Czarnobaj: Czyli w ogóle nie mierzycie poczucia bezpieczeństwa pacjenta i chęci pozostania u was? Samo to, że on jest, wystarcza wam do odpowiedzi na to pytanie?)

My mierzymy to, czy pacjent np. omija wizyty, które mu wyznaczyliśmy, czy nie poddaje się badaniom. To jest dla nas istotne. Bo to, że on nam… Generalnie, jeżeli weźmiemy ankietę, to oczywiście… ISO nakazuje nam robienie ankiet, a pacjenci oceniają nas bardzo dobrze. My jednak patrzymy na te ankiety z dużym przymrużeniem oka, bo dla nas liczą się twarde fakty: czy pacjent u nas zostaje, czy robi u nas badania, czy uczestniczy w edukacji itd. To są te elementy. Bo po co nam papier, na którym on nas pochwali? Jestem lekarzem z 27-letnim doświadczeniem i nigdy nie zdarzyło mi się pokłócić z pacjentem w gabinecie, nigdy mi się nie zdarzyło usłyszeć złej opinii… W gabinecie. Ale nie wiem, co pacjenci mówią o mnie poza gabinetem. Tak więc naprawdę miejmy jak gdyby do tego…

(Wypowiedź poza mikrofonem.)

O właśnie, tak, o to chodzi.

(Głos z sali: Wiem, co mówię.)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę.

(Głos z sali: Pani miała…)

Już, momencik.

Doradca Zarządu Konfederacji „Lewiatan” Maciej Piróg:

Bardzo dziękuję.

Maciej Piróg, Konfederacja „Lewiatan”.

Dziękuję bardzo za zaproszenie, bo to dla mnie przyjemność posłuchać w Senacie o ochronie zdrowia bez polityki albo kiedy jest jej bardzo mało. Tak, ja mówię o poprzednim i o tym… Z podziwem słuchałem wystąpienia o Siedlcach, o których oczywiście słyszałem.

Pozwólcie państwo, że jedną uwagę skieruję do Ministerstwa Zdrowia. Jako matuzalem i doświadczony w systemie powiem tak: trochę z przerażeniem słuchałem o pilotażach. Są ustawy, o których się mówi, że bez pilotażu nie można ich wprowadzić. Są też takie, które się poprzedza pilotażami. Mam wrażenie, że w obydwu przypadkach nic za tym nie stoi, a przynajmniej bardzo często tak jest. W związku z tym uważam, że trzeba miarkować pomiędzy pilotażem a wprowadzeniem danej ustawy.

Powiem, że po raz pierwszy mówiliśmy o koordynowanej opiece i podstawowej opiece zdrowotnej po 1990 r., w roku 1993 i 1995, czyli o słynnym projekcie w Czarnkowie i rejestrze usług medycznych, który był, według mnie, świetnym rozwiązaniem. Największą bolączką było to, że RUM nie został wprowadzony w całym kraju. Nie dało się tego zrobić i to wszystko upadło. Chodziłoby o to…

(Głos z sali: Pilotaż był robiony.)

Pilotaż był. Tylko że, jak mówię, różnie to bywa. W tym wypadku chodziłoby o to, żeby ze skoordynowaną opieką, tak modną i będącą kolejnym mitem, wytrychem, nie stało się tak jak z RUM, żeby ona rzeczywiście zadziałała. I niekoniecznie zawsze jest tak, że na pilotażu się kończy. Bardzo często jest jednak tak jak z informatyzacją, wprowadzamy w części, a reszta zostaje z tyłu. Tak więc chodziłoby o to, żebyśmy nie zostali tak jak Himilsbach z angielskim, gdyby się go nauczył.

(Wesołość na sali)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

(Senator Leszek Czarnobaj: Nie otrzymałem odpowiedzi dotyczącej relacji pielęgniarskich.)

Proszę do mikrofonu, dobrze? Bo to się nagrywa i jest transmisja. I proszę się przedstawić.

Koordynator Projektu w Centrum Medyczno–Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Marika Guzek:

Tak tyłem jestem do państwa…

Marika Guzek.

Jeśli chodzi o pielęgniarki u nas, to kiedy zaimplementowaliśmy nasze modele opieki, na początku nie było tak gładko. Troszeczkę to trwało. Został również popełniony niewielki błąd. A co mogę powiedzieć teraz? Praca przy tych projektach jest bardzo lubiana przez pielęgniarki. Mogę powiedzieć również za siebie – jestem młodą pielęgniarką z 10-letnim stażem – że praca pielęgniarki w POZ dla młodej, ambitnej osoby nie jest szczytem marzeń, tym, do czego się dąży. Oczywiście, jeśli pielęgniarka nie wybierze pracy pacjentem w środowisku czy opiece długoterminowej. Ale praca z pacjentem aktywna, w której korzysta się z wiedzy nabytej w szkole, naprawdę jest interesująca. Młode osoby, młode pielęgniarki bardzo sobie chwalą i cenią pracę w tej strefie. Dziękuję.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Senator Leszek Czarnobaj:

Jeśli można…

(Koordynator Projektu w Centrum Medyczno–Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Marika Guzek: Może ja się odwrócę do państwa…)

O, teraz będzie lepiej.

Z pani wypowiedzi zrozumiałem, że jeżeli ktoś już wszedł w system, zobaczył, że nie taki wilk straszny, to okej. Ale moje pytanie brzmiało: czy na terenie państwa działania panie pielęgniarki i położne, które działały w ramach prywatnych praktyk środowiskowych… Bo z tego, co czytam…

(Głos z sali: Nie było.)

Aha, nie było takowej, nie macie więc państwo doświadczenia. Bo to właśnie to środowisko kieruje najwięcej zastrzeżeń odnośnie do systemu i zgłasza mnóstwo obaw. Czyli rozumiem, że u państwa tego problemu nie było.

(Koordynator Projektu w Centrum Medyczno–Diagnostycznym Sp. z o.o. w Siedlcach Marika Guzek: Nie.)

Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Jeszcze tylko dodam, że mamy grupę personelu pomocniczego, czyli osoby od zdrowia publicznego, dietetyka – głównie te specjalności – i one w tej chwili generalnie… Znaczy, to jest dobry prognostyk: ponad 30 osób z tego personelu poszło na studia pielęgniarskie, które zorganizowaliśmy wspólnie z wyższą szkołą, z Collegium Mazovia. Umożliwiliśmy tym osobom naukę w szkole pielęgniarskiej, tak żeby w ciągu tygodnia mogły normalnie pracować. Tak że zaczyna to być atrakcyjny zawód dla tych osób. To jest bardzo ważny element w tym momencie.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Doktorze.

Pani dyrektor jeszcze chciała zabrać głos.

Proszę.

Dyrektor Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia Beata Rorant:

Jestem jeszcze zobowiązana do udzielenia odpowiedzi w kwestii pielęgniarek.

Faktycznie taka dyskusja ze środowiskiem pielęgniarskim się odbyła, ale dotyczyła ona tak naprawdę głównie obaw co do utraty samodzielności wykonywania zawodu. Wydaje się, że już wyjaśniliśmy, wytłumaczyliśmy i zapisaliśmy, nie tylko w samej ustawie, lecz także w uzasadnieniu, że absolutnie nie tykamy formy organizacyjnej prowadzonej działalności leczniczej. Wszystkie formy są dopuszczone, niezależnie od tego, czy to jest indywidualna, czy grupowa praktyka pielęgniarska, czy to jest pielęgniarka, która pracuje w zakładzie leczniczym. Istotą tego przedsięwzięcia jest to, żeby od stycznia 2025 r. medycyna rodzinna była oparta na zespole podstawowej opieki zdrowotnej, który współpracuje ze wszystkimi poziomami opieki specjalistycznej.

Jeśli chodzi o obawy co do zaistnienia opieki koordynowanej, to muszę też wyjaśnić, że projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej zawiera konkretną datę, czyli 1 października 2020 r., wejścia opieki koordynowanej w życie. W związku z tym niezależnie od tego, czy przeprowadzimy pilotaż i co on nam pokaże, i tak musimy, na mocy zapisów ustawowych, wprowadzić opiekę koordynowaną. Nadal pozostaje pytanie o formę i wybór specjalistyki, która będzie dołączona na wejściu. Owszem to też budzi obawy, tym razem w środowisku lekarskim. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie chcą się zgodzić na obligatoryjność wejścia w życie tych rozwiązań. Nie ma jednak innej możliwości, nie możemy dopuścić do tego, żeby pacjent był nierówno potraktowany w systemie, tak? Wszyscy musimy mieć w tym samym czasie taki sam dostęp do tego samego rodzaju świadczeń w takiej samej formie organizacyjnej. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Pani Dyrektor.

Chyba zbliżamy się do końca. Przepraszam, że nie byłem na całej prezentacji, ale nic nie straciłem, bo ją znam, wiem, co w niej jest. Teraz jest gorący okres w służbie zdrowia, dlatego musiałem, niestety, państwa opuścić na troszkę.

Odniosę się do wypowiedzi pana, który wspomniał o 10-letniej kolejce do endokrynologa. Rzeczywiście wszyscy wiemy, że może ją rozładować tylko i wyłącznie lekarz rodzinny. Wydaje mi się, że jednak wielu pacjentom jakby z automatu wyznacza się następny termin wizyty. Tymczasem nie ma takiej potrzeby. Marzy mi się, że lekarz specjalista będzie czekał na pacjenta wtedy, kiedy będzie…

(Głos z sali: …taka potrzeba.)

…taka potrzeba, ta szybka potrzeba. Czyli lekarz rodzinny widzi, że nie radzi sobie z pacjentem i jest potrzebna konsultacja. Potem przez wiele lat może pacjenta doskonale prowadzić.

Zaraz panu udzielę głosu.

Rzeczywiście chodzi o to, żeby pilotaż, który będzie wprowadzony i jest bardzo ważny, nie był robiony sam dla siebie. To jest to, co pan powiedział. Żeby nie było tak, że przeprowadziliśmy pilotaż, a życie się toczy dalej, prawda? Dlatego moment kończenia pilotażu powinien się zbiec z momentem, w którym opieka koordynowana powinna wejść życie. Chodzi też o to, żeby został wdrożony najlepszy model – prawda? – żeby wyciągnąć wnioski z pilotażu.

Inną rzeczą, która bardzo żywotnie dotyczy POZ, jak myślę, jest brak kadry medycznej. Lekarzy rodzinnych, czyli ze specjalizacją lekarza rodzinnego, jest jak na lekarstwo. W tej chwili chcemy kształcić, i jest to priorytetem Ministerstwa Zdrowia, lekarzy rodzinnych. Myślę, że może za jakichś kilka lat zaowocuje to tym, że lekarzy rodzinnych będzie zdecydowanie więcej, bo to jest fundament naszego systemu opieki zdrowotnej, przez wiele lat niestety zaniedbywany. Może brzydko to zabrzmi, ale przez wiele lat lekarz rodzinny był postrzegany jako ten od wypisywania recept i skierowań do specjalisty. Rzeczywiście Polacy uwielbiają się leczyć u lekarzy specjalistów, co wielokrotnie nie przekłada się na to, że taka wizyta coś konkretnego im daje.

(Głos z sali: Ale u specjalisty.)

No właśnie.

Bardzo się cieszę, że podkreślacie państwo pracę w zespole, jeżeli chodzi o POZ, bo to jest bardzo ważne. Ja jestem chirurgiem i w pracy na bloku operacyjnym mogę być wirtuozem sztuki chirurgicznej, ale jeżeli nie mam dobrej sanitariuszki i dobrego anestezjologa czy pielęgniarki, która znieczula, to jestem bezsilny, prawda? Tak samo jest w POZ. Jeżeli jest dobry coach, który prowadzi zespół, to wtedy są efekty, prawda? A jeżeli każdy ciągnie w swoją stronę, to możemy nawet wydać wielkie pieniądze, a efektów nie będzie.

Cieszę się, że mogliśmy poznać ośrodek, który tak prężnie pracuje. Nie ukrywam, że jest on akurat z mojego okręgu wyborczego. Nie jest to żadna kokieteria, ale myślę, że pan prezes robi bardzo dobrą robotę. Mam nadzieję, że doświadczenia, które państwo zebraliście i tutaj zostały pokazane, będą wykorzystywane w pracach ministerstwa. Myślę, że warto, żeby tak się stało, szczególnie że czasem nie trzeba aż tyle pieniędzy, żeby coś wprowadzić.

Jeszcze pan chciał zabrać głos na koniec.

Tak, proszę.

Wiceprezes Zarządu Oddziału Dolnośląskiego we Wrocławiu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Maciej Sokołowski:

Bardzo dziękuję, Panie Senatorze. Bardzo dobrze pan to czuje.

Myśmy opracowali kryteria przyjęcia pacjenta w trybie pilnym do poradni endokrynologicznej, które stosujemy od blisko 2 lat i promujemy, że tak powiem, w całym województwie dolnośląskim. Dzięki kryteriom liczba pacjentów przyjmowanych w tym trybie spadła o połowę. Po prostu połowa ma nieuzasadnione skierowania na cito do endokrynologa i ci pacjenci są na końcu kolejki.

Opracowaliśmy również i mamy zatwierdzone przez konsultanta krajowego, pana profesora Lewińskiego, kryteria wypisania pacjenta do podstawowej opieki zdrowotnej. Ale ten tryb napotyka bardzo duże przeszkody właśnie wśród pacjentów. Po prostu pacjenci nie chcą być leczeni przez lekarza rodzinnego, mimo że powinni. Nie mam tu pomysłu poza…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Znaczy, na to jest prosty sposób, polegający na oparciu się 2 elementach, tak? Po pierwsze, na pilotażu właśnie, polegającym na tym, że lekarz specjalista będzie miał płacone za sukces terapeutyczny, którym będzie to, że on już nie musi leczyć pacjenta, bo teraz może go leczyć…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Przepraszam, specjalnie nazywam to sukcesem terapeutycznym. I chodzi też o to, żeby za wypisanie pacjenta, przekazanie do POZ, była premia finansowa.

Po drugie, musi być informacja z NFZ do każdego lekarza specjalisty, przekazywana co miesiąc: serdecznie pana pozdrawiamy; przyjął pan 300 pacjentów, z tego wypisał pan do leczenia przez lekarza rodzinnego 2, co stanowi tyle i tyle procent. Widzimy pana. Proszę pamiętać, że są kryteria wypisania do POZ.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Ten głos tylko rozbudził kolejną dyskusję.

Po jednym zdaniu. Ponieważ jesteśmy w Senacie…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Tak, rozumiem.

Jeszcze tylko pan prezes chciałby jedno zdanie.

Prezes Zarządu Centrum Medyczno–Diagnostycznego Sp. z o.o. w Siedlcach Paweł Żuk:

Znaczy, my mamy te same problemy i jak gdyby tutaj… Generalnie można by zapytać, dlaczego pacjent endokrynologiczny… Akurat uczepiliśmy się tego pacjenta, ale to nie ma znaczenia, może być inny.

(Przewodniczący Waldemar Kraska: To przykład.)

…Domaga się, chce być w tej poradni. To jest jak gdyby podstawowa sprawa. On chce po prostu mieć parasol zawsze przy sobie, bo może spaść deszcz. I teraz nasz system przewiduje, że pacjent będzie miał plan opieki. Pacjent wie, że ma niedoczynność tarczycy, co wymaga standardowej dawki eltroxinu. I zostaje odesłany do lekarza rodzinnego. Z kolei lekarz rodzinny – to jest bardzo ważne – kiedy u tego człowieka pojawia się czerwona flaga, o tym wie. W naszym systemie czerwona flaga to jest sytuacja, w której pacjent przestaje się stabilizować. Ale w tym momencie on ma poczucie, że jeżeli potrzebuje endokrynologa, to za tydzień do niego trafi. Endokrynolog zaś rozumie, że musi pacjenta przyjąć, bo coś się dzieje. I nie ma widzimisię lekarza rodzinnego, jeżeli zespoły się ze sobą komunikują, a to jest prosta sprawa, widzą siebie w komputerze.

Połączyliśmy dane specjalistów i dane lekarzy rodzinnych – to jest troszeczkę z innego obszaru – co daje ogromne oszczędności. W 2012 r. o trzydzieści kilka procent spadła liczba przepisywanych leków, polipragmazja, a liczba wypisywanych procedur diagnostycznych o 40%. Bo ludzie nagle zobaczyli siebie. Czyli ja widzę kolegę, który siedzi w gabinecie obok. Nie ma potrzeby angażowania jakiejkolwiek administracji. Tu jest potrzebna organizacja zarządzania.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Myślę, że to dobry głos.

Pan przewodniczący jeszcze? Na pewno?

Senator Leszek Czarnobaj:

Króciutkie pytanie. Ostatnie. Drobne pytanie do pani dyrektor.

Pani Dyrektor, czy podczas wybierania miejsc, w których będą realizowane pilotaże, bierzecie państwo pod uwagę ważny czynnik, mianowicie geografię, żeby nie skupić wszystkiego na Lubelszczyźnie, chociaż też ją lubię i kocham? Dobrze by było, żeby również w innych częściach Polski…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Nie, nie podaję innych…

(Wesołość na sali)

Dyrektor Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia w Ministerstwie Zdrowia Beata Rorant:

Wybór świadczeniodawców będzie się odbywał w formie konkursu. Kryteria wyboru ofert będą ustalane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Myślę, że nawet na pewno będzie wzięte pod uwagę.

(Senator Leszek Czarnobaj: Bo bez niego właściwie…)

Nie, zdajemy sobie sprawę z tego, że jest potrzebne zróżnicowanie wśród świadczeniodawców i zróżnicowanie geograficzne. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję wszystkim państwu za udział w tym posiedzeniu komisji i w poprzednim. Cieszę się, że macie takie dobre zdanie o Senacie, że potwierdzacie, że tutaj jest merytoryczna dyskusja.

Panie Przewodniczący, jesteśmy co prawda po 2 stronach barykady, ale jeżeli chodzi o Komisję Zdrowia, to staramy się współpracować merytorycznie, bo tylko w takim duchu możemy coś wspólnie budować.

Jeszcze raz serdecznie państwu dziękuję.

Zamykam posiedzenie senackiej Komisji Zdrowia.

(Koniec posiedzenia o godzinie 14 minut 19)