Zapis stenograficzny

– posiedzenie Komisji Zdrowia (55.)

w dniu 17 października 2017 r.

Porządek obrad:

1. Informacja ministra zdrowia na temat opieki paliatywnej w Polsce – potrzeby i możliwości.

(Początek posiedzenia o godzinie 11 minut 04)

(Posiedzeniu przewodniczy przewodniczący Waldemar Kraska)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dzień dobry państwu.

Witam wszystkich na pięćdziesiątym piątym już posiedzeniu senackiej Komisji Zdrowia.

Punkt 1. porządku obrad: informacja ministra zdrowia na temat opieki paliatywnej w Polsce – potrzeby i możliwości

Na tym posiedzeniu jest jeden punkt: informacja ministra zdrowia na temat opieki paliatywnej w Polsce – potrzeby i możliwości.

Witam bardzo serdecznie państwa senatorów, pana ministra ze współpracownikami. Witam państwa, którzy przyjechali do nas, żeby nam przedstawić potrzeby i problemy polskiej opieki paliatywnej.

Muszę w imieniu całej komisji podziękować pani senator, przewodniczącej Dorocie Czudowskiej, bo to z jej inicjatywy jest ten dzisiejszy temat. Myślę, że jest on bardzo ważny i chwilami troszkę udaje się, że go nie ma. Prawda? Bo wszyscy myślimy, że będziemy zawsze młodzi i zdrowi, ale niestety tak nie jest.

Bardzo dziękuję, Pani Przewodnicząca, że zechciała pani ten temat dzisiaj na posiedzeniu naszej komisji zaprezentować. Myślę, że będzie on bardzo ważny. Wiele sygnałów dociera do naszej komisji, jest wielkie zainteresowanie tym tematem. Myślę, że transmisja internetowa będzie umożliwiała…

Chcesz zabrać głos?

(Senator Dorota Czudowska: Tak.)

Proszę.

Senator Dorota Czudowska:

Dziękuję, Panie Przewodniczący.

Składam podziękowania i panu przewodniczącemu, i biuru komisji za to, że doszło do tego spotkania.

Jeszcze raz serdecznie witam gości.

Jestem lekarzem onkologiem, więc problem medycyny paliatywnej nie jest mi obcy, chociaż powiem, że w ciągu ostatnich kilkunastu lat lekarzom onkologom jest łatwiej pracować właśnie dlatego, że jest duże grono lekarzy, którzy zajmują się medycyną paliatywną i zdejmują z lekarzy onkologów obowiązek opieki nad chorym do końca.

Powiem państwu, że jako lekarz onkolog w poradni – a wciąż przyjmuję – nie wiem, kiedy ostatnio wypisywałam receptę na narkotyczny lek przeciwbólowy. Doskonale przejęli tę funkcję lekarze związani z opieką paliatywną, ale także zatroskani do końca o los swoich chorych lekarze pierwszego kontaktu, bo oni też w pomoc chorym w stadiach terminalnych się włączają. Wszyscy mamy świadomość tego, że problemu nam nigdy nie ubędzie, bo w związku z tym, że żyjemy coraz dłużej, opieki paliatywnej wymagać będą – i wymagają już dzisiaj, a będzie nas jeszcze więcej – chorzy nie tylko z powodu chorób nowotworowych, ale także z powodu wieku.

Moje zainteresowanie medycyną paliatywną wynika z tego, że… Nasz gość dzisiejszy, pani Eleonora Mess, właściwie mnie tak najbardziej zmotywowała swoją postawą do tego, żeby takie posiedzenie zorganizować. Od kilku lat jestem zapraszana, odkąd jestem senatorem – to druga kadencja teraz – na konferencje na temat medycyny paliatywnej, które są organizowane we Wrocławiu. Pani Eleonora Mess jest adiunktem Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Zawsze pod koniec listopada czy na początku grudnia, na początku adwentu… Ta tematyka nawet bardzo pięknie się wpisuje w nastrój, jaki przeżywamy w Polsce. To już będzie trzynasta konferencja w tym roku. Trzynasta, prawda? Zrzesza ona specjalistów z tej dziedziny, ale nie tylko – także intelektualistów. Częstym gościem jest pan profesor i reżyser Krzysztof Zanussi. Bo to jest problem, który dotyka nie tylko lekarzy. Są również lekarze praktycy, początkujący, zaawansowani, na warsztatach mogą się dzielić swoimi uwagami.

Tam też poznałam większość państwa. Jest też współpracownik z Legnicy, pani doktor Violetta Górska-Głowacka, z którą współpracujemy na miejscu. Jest pan doktor Krzysztof Szmyd, niezwykle – nawet oświadczenie wydawałam kiedyś w Senacie… – doświadczony lekarz, który pracuje z najmniejszymi pacjentami wymagającymi takiej opieki, również paliatywnej opieki prenatalnej. Jest pan doktor Maciej Sokołowski z Wrocławia, ze Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej. Tych gości pozwoliłam sobie zaprosić. Ale także witamy i pana doktora, i pana ministra, i pana Dzierżanowskiego, i panią… Ziółkowska, tak? Nie, pani…

(Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej Aleksandra Ciałkowska-Rysz: Ciałkowska.)

Tak, z towarzystwa medycyny paliatywnej.

Wszystkich serdecznie witam.

I słuchamy o problemach medycyny…

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Pani Senator.

Zgodnie z naszą formułą teraz poproszę pana ministra o krótkie przedstawienie zagadnienia opieki paliatywnej w Polsce – potrzeb i możliwości. Jak to ocenia nasze ministerstwo? Potem oddamy głos stronie medycznej, a potem będzie oczywiście czas na dyskusję.

Proszę, Panie Ministrze.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Dziękuję.

Panie Przewodniczący! Panie Senator i Panowie Senatorzy! Szanowni Goście!

Wrocław czy Dolny Śląsk w przewadze, jak rozumiem, tak? Też się czuję związany z uniwersytetem, który kończyłem, ale przyszły – że tak powiem – inne okoliczności, w związku z czym w trochę innych miejscach pracuję.

Temat ważny, ważny od wielu lat i, jak pan przewodniczący wskazywał, zaniedbywany w tym sensie, że nie do końca patrzy się na osoby, które wymagają pomocy, wymagają opieki, co też w wielu miejscach przekłada się na rozwiązania systemowe, o których tutaj chwilkę chciałbym państwu przekazać informację z tej notatki.

Mamy w Polsce w ogóle problem z odchodzeniem, tak? Tak że zdecydowanie nie dostrzegamy tematu, a jeżeli dostrzegamy, to nie radzimy sobie systemowo, na co np. wskazuje również statystyka dotycząca liczby zgonów i miejsc zgonów. Umieramy w szpitalach. Za tzw. naszych czasów to było takie ostateczne miejsce. I pewnie też przez to, że nie radzimy sobie z normalnym komunikatem dotyczącym osoby w stanie terminalnym, wiele zgonów nie odbywa się choćby w miejscach, gdzie udzielana jest ta „ostatnia posługa” w sensie medycznym, czyli w ZOL, tylko z ZOL transportowane są te osoby do oddziałów szpitalnych, SOR, izb, oddziałów intensywnej terapii itd. To pewnie jest nie ta debata, o której dzisiaj… Chciałbym po prostu nakreślić pewnego rodzaju tło i sposób postrzegania tego samego zagadnienia.

Jeśli chodzi o opiekę paliatywną w Polsce oraz jej potrzeby i możliwości, to chciałbym państwu przedstawić pewne sprawozdanie. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia oraz zarządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia świadczenia z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej obejmują wszechstronną, całościową opiekę i leczenie objawowe świadczeniobiorców chorujących na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby. Opieka ta jest ukierunkowana na poprawę jakości życia, ma na celu zapobieganie bólowi i innym objawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych oraz socjalnych. Świadczenia gwarantowane z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej przysługują zatem świadczeniobiorcom chorującym na nieuleczalne, postępujące, ograniczające życie choroby nowotworowe i nienowotworowe, których wykaz został określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia. Są one udzielane, te świadczenia, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

Świadczenia gwarantowane z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej są realizowane w warunkach stacjonarnych, tzn. w hospicjum stacjonarnym lub na oddziale medycyny paliatywnej, w warunkach domowych, tzn. w hospicjum domowym dla dorosłych lub dla dzieci do ukończenia osiemnastego roku życia, oraz w warunkach ambulatoryjnych – w poradniach medycyny paliatywnej. W hospicjum udzielane są stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne, które mogą polegać w szczególności na sprawowaniu wszechstronnej opieki zdrowotnej, psychologicznej oraz społecznej nad pacjentami znajdującymi się w stanie terminalnym oraz opieki nad rodzinami tych pacjentów.

W 2015 r. liczba pacjentów, którym udzielane były świadczenia zdrowotne w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna, wynosiła odpowiednio: w poradniach medycyny paliatywnej prawie 14 tysięcy osób, w oddziałach medycyny paliatywnej, hospicjach stacjonarnych ponad 33 tysiące osób, w hospicjach domowych prawie 55 tysięcy osób, w hospicjach domowych dla dzieci prawie 2 tysiące osób. Liczba świadczeniodawców posiadających umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna wynosiła odpowiednio w zakresach świadczeń: w poradniach medycyny paliatywnej 138 świadczeniodawców, na oddziałach medycyny paliatywnej, w hospicjach stacjonarnych odpowiednio 163 świadczeniodawców, w hospicjach domowych 382 świadczeniodawców, w hospicjach domowych dla dzieci 55 świadczeniodawców.

Wartość realizowanych umów zawartych w NFZ w rodzaju opieka paliatywna i hospicyjna wynosiła: w poradniach medycyny paliatywnej ponad 2 miliony zł, na oddziałach medycyny paliatywnej, w hospicjach stacjonarnych niemal 193 miliony zł, w hospicjach domowych niemal 186 milionów zł, w hospicjach domowych dla dzieci ponad 28 milionów zł.

Wskazać należy, że w ciągu ostatnich kilku lat, od 2009 r., finansowanie tej formy opieki zwiększyło się prawie trzykrotnie. Ponadto 1 stycznia 2017 r. w przypadku opieki paliatywnej zostały wprowadzone przez prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nowe taryfy świadczeń. Wskutek tego w 2017 r. nastąpił wzrost wartości świadczeń z tego zakresu o dodatkowe 189 milionów 657 tysięcy zł w stosunku do roku 2016. Koszt świadczenia bazowego, osobodnia w hospicjum domowym, oszacowano na 56 zł 19 gr. Z powodu ograniczonych środków finansowych docelowe zwiększenie finansowania przedmiotowych świadczeń będzie następowało sukcesywnie, zgodnie z możliwościami finansowymi poszczególnych oddziałów NFZ. Takie rozwiązanie jako mniej obciążające budżet płatnika umożliwi funduszowi utrzymanie realizacji świadczeń na co najmniej dotychczasowym poziomie, a także pozwoli na większą kontrolę nad budżetem oraz na dokonanie przez oddziały wojewódzkie NFZ analizy możliwości pozyskiwania środków z innych obszarów finansowania świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo, dostrzegając wagę opieki paliatywnej i hospicyjnej w naszym kraju, zgodnie z wytycznymi Komitetu Ministrów Rady Europy, w zapisach rozporządzenia ministra nauki i szkolnictwa wyższego określono szczegółowe efekty kształcenia, które obejmują m.in. zagadnienia z zakresu medycyny paliatywnej. Kwestie te dotyczą w szczególności leczenia objawowego, postępowania w przypadku wyniszczenia nowotworowego oraz profilaktyki i leczenia odleżyn, a także leczenia bólu, w tym bólu nowotworowego i przewlekłego. Jest to bardzo istotne działanie mające na celu lepsze przygotowanie kadry lekarskiej do sprawowania opieki paliatywnej i leczenia bólu oraz innych objawów somatycznych przez lekarzy udzielających różnego rodzaju świadczeń zdrowotnych w różnych zakresach.

Z ostatnich dni również… Do jutra zbieramy dane dotyczące weryfikowania kwoty za osobodzień, bo z tym mamy największy problem. Dotyczy to nie tylko hospicjów, ale również opieki długoterminowej, szczególnie ZOL, i różnicy w przypadku domów pomocy społecznej… Tak że po tych uwagach chcemy przedstawić raz jeszcze do zweryfikowania kwoty za osobodzień… Już obecna kwota, mówię o ZOL akurat w tym momencie, te 75 zł plus 2/3 dopłaty, jest za niska i w wielu miejscach, szczególnie na Mazowszu, bo na zachodzie kraju czy na południu już te instytucje są „wysycone”, jeśli chodzi o możliwość przyjęcia kolejnych podopiecznych… To będzie też implikowało kolejne zmiany w funduszach. Tak że kierunek jest wytyczony… Porównanie roku do roku robi wrażenie: sto osiemdziesiąt parę milionów to rzeczywiście trochę więcej. Pewnie zapotrzebowanie jest na jeszcze raz tyle. Określimy te potrzeby dokładnie i myślę, że w najbliższym czasie również taką informację będziemy w stanie przedstawić.

Dziękuję bardzo, Panie Przewodniczący.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Zawsze te pieniądze się gdzieś przewijają, czy jako pierwszy element, czy jako ostatni, ale zawsze bez tego trudno jest prowadzić leczenie.

Myślę, że teraz byśmy wysłuchali tego, co państwo macie przygotowane, a potem byśmy rozpoczęli dyskusję.

Proszę bardzo.

Wiceprezes Zarządu Oddziału Dolnośląskiego we Wrocławiu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Maciej Sokołowski:

Witam państwa bardzo serdecznie.

Nazywam się Maciej Sokołowski. Jestem wiceprezesem Oddziału Dolnośląskiego we Wrocławiu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej. Reprezentuję również Porozumienie Hospicjów Dolnośląskich.

Bardzo dziękuję pani senator za zaproszenie na dzisiejsze spotkanie.

Panie Przewodniczący! Panie Senator i Panowie Senatorowie! Panie Ministrze!

Pozwoliłem sobie pokazać, w sposób może skrótowy, pewne wybrane problemy naszego środowiska w prezentacji o takich dwóch podtytułach: „Hospicjum to też życie” i „Z prośbą o pomoc w zapewnieniu dobrej opieki naszym pacjentom”. Od razu muszę przeprosić… To nie jest do końca tak, że zajmujemy się w hospicjach tylko pacjentami nieuleczalnymi.

Postulaty dotyczące opieki paliatywnej i hospicyjnej miałem zaszczyt przedstawić na posiedzeniu Komisji Zdrowia Sejmu w dniu 14 stycznia 2015 r. Mówiliśmy tam o dwóch rzeczach: o uznaniu świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej za świadczenia nielimitowane oraz o urealnieniu wyceny świadczeń.

Właściwa wycena świadczeń. Po tym posiedzeniu Komisji Zdrowia minister zdrowia umieścił opiekę paliatywną w planie taryfikacji na rok 2015, o czym już mówił pan minister. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji we współpracy ze środowiskiem hospicyjnym dokonała wyceny świadczeń. Szczególnie wzrosła wycena świadczeń w przypadku opieki stacjonarnej. Jest zdecydowanie lepiej, ale widzimy tutaj pewien potencjał, szczególnie jeśli chodzi o doskonalenie w zakresie procedur specjalistycznych w hospicjach stacjonarnych.

Bardzo martwi nas rok 2019, czyli koniec „zembalówki” i ustawowe podwyżki wynagrodzeń. Ta taryfa jest ustalona. Po ustaleniu taryfy weszła już ustawa podwyżkowa, która nas zobowiązała do częściowego podniesienia wynagrodzeń, oczywiście bez zmiany stawek w ustalonej w styczniu tego roku taryfie, czyli bez wskazania źródeł finansowania.

Szczególnie w przypadku opieki domowej mamy bardzo wykształcony personel, wiele pielęgniarek posiada specjalizację. My to bardzo promujemy, dlatego że jest to samodzielna praca z pacjentem i im lepiej wykształcony pracownik, współpracownik, tym lepsze świadczenie dla pacjenta. Zresztą specjalizacje bardzo promuje też Ministerstwo Zdrowia w kryteriach oceny ofert, co jakby wskazuje na wspólne myślenie „w tym samym kierunku”.

I, proszę zobaczyć, to jest przykład działania ustawy podwyżkowej. Przeciętne wynagrodzenie w gospodarce narodowej za rok 2017… To jest faktyczna kwota z roku 2016, tak jak wskazuje ustawa. W pozostałych latach w symulacji dodałem 4%. Przyjmując, że pielęgniarka, która ma tytuł magistra i specjalizację z opieki paliatywnej, ma wyjściowo 2 tysiące 800 zł… W roku 2017 i 2018 są to podwyżki rzędu 130–230 zł do podstawy, ale dzięki takiej, a nie innej konstrukcji ustawy my te środki przekazujemy na zwiększenie wynagrodzeń pielęgniarek z, mówiąc w skrócie, „zembalówki”, czyli tego dodatku, który w tej chwili wynosi 1 tysiąc 200 zł brutto pracodawcy. Nie wiemy, co będzie z tym dodatkiem dla pielęgniarek od roku 2019, a konieczność zwiększania wynagrodzeń pozostaje. Proszę zobaczyć, jak to wygląda w kolejnych latach: w 2022 r., od stycznia, to jest kolejne 1 tysiąc 200 zł. Wynagrodzenia praktycznie zostaną podwojone. Czyli już trzeba myśleć o tym, żeby zapewnić waloryzację wyceny świadczeń z uwzględnieniem wzrostu wynagrodzeń pracowników. Tutaj pokazuję tylko wybraną grupę zawodową, tę, która na mocy dzisiejszej ustawy… Jest to związane z największymi nakładami. Jednak potrzeby w tym zakresie są oczywiście większe.

Kolejnym problemem jest problem limitowania świadczeń. Tak jak to zostało powiedziane, opieka paliatywna jest specjalistycznym świadczeniem medycznym wspierającym leczenie chorób onkologicznych i innych przewlekłych schorzeń; o tym już mówiła pani przewodnicząca, pani senator, rozpoczynając dzisiejsze posiedzenie. Ale opieka paliatywna to nie sztafeta. W ubiegłym wieku uważano, że specjalista medycyny paliatywnej przejmuje leczenie chorego od onkologa, gdy onkolog tak naprawdę kończy swoje możliwości i już nie ma nic innego do zaproponowania pacjentowi. Niestety pogląd ten mocno zakorzenił się w świadomości decydentów. Naszym zadaniem jest zmienienie tego poglądu, ponieważ życie pokazuje zupełnie coś innego. My w tej chwili gramy w zespole z onkologami. Obecnie wiadomo, że onkolog i specjalista medycyny paliatywnej grają w jednej drużynie dla dobra pacjenta. Można powiedzieć, że onkolog gra w ataku, a zespół hospicjum domowego to obrońcy i pomocnicy. Patrząc na naszą reprezentację, można powiedzieć, że Lewandowski gra świetnie, atak mamy bardzo dobry, ale obrona pozostawia… No, powiedzmy, że ma pewne możliwości doskonalenia, prawda? Tak samo jest w przypadku opieki paliatywnej i hospicyjnej.

Podczas konferencji w Warszawie pan profesor Maciej Krzakowski, krajowy konsultant do spraw onkologii klinicznej, podkreślał znaczenie opieki paliatywnej i hospicyjnej. Pan profesor powiedział, że aby pacjent nie przerwał terapii onkologicznej, bardzo ważne jest opanowanie towarzyszącego nowotworowi bólu, konieczne jest jego leczenie na każdym etapie choroby. Dla nas jest to bardzo cenne, bo mówi to onkolog, a nie specjalista medycyny paliatywnej.

W styczniu 2015 r. wprowadzono szybką terapię onkologiczną. Od tego czasu Narodowy Fundusz Zdrowia nie limituje świadczeń onkologicznych. Niestety pominięto opiekę paliatywną. Szybka terapia onkologiczna preferuje obecnie procedury ambulatoryjne, szczególnie w zakresie chemioterapii i radioterapii. Pacjent mało czasu spędza w ośrodku onkologicznym – może zresztą z tego wynikają obecne problemy z finansowaniem placówek onkologicznych – wraca do domu, gdzie tak naprawdę spotyka się, jeżeli ma jakiekolwiek dolegliwości, a to się często zdarza, z zespołem opieki domowej, hospicjum domowego, a przynajmniej powinien się spotkać. Po prostu taki system leczenia skutkuje wzrostem liczby zadań dla hospicjów domowych. Podobnie sieć szpitali promuje skracanie okresów hospitalizacji. To będzie powodowało, że również pacjenci ze szpitali onkologicznych włączonych do sieci zapewne będą nieco szybciej trafiali do domu. Dobrze by było, żeby zespół hospicjum domowego mógł się tym pacjentem zająć.

Brak limitów onkologicznych został zapisany w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; to jest art. 136 ust. 2. Minister zdrowia w 2015 r. obiecał nam dopisanie tam opieki paliatywnej. Właśnie w czasie tego posiedzenia Komisji Zdrowia powiedziano nam tak: „no, skoro opieka onkologiczna jest w ustawie wpisana jako nielimitowana, to żeby nie limitować opieki paliatywnej, trzeba ją dopisać do ustawy”. I mieliśmy to obiecane, jeśli można w ten sposób powiedzieć. W projekcie ustawy wprowadzającej sieć szpitali z 26 września 2016 r. Ministerstwo Zdrowia zaproponowało zmianę art. 136 ust. 2 – w ogóle miało wykreślić limitowanie świadczeń w opiece onkologicznej. Ministerstwo twierdziło, że regulowanie w ustawie tego, czy coś jest limitowane, czy nielimitowane, to zbyt wysoki poziom regulacji i te zadania powinny być przekazane prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia. Niestety w toku prac nad ustawą pozostawiono poprzednie brzmienie zapisu, kierując się uwagami czy opiniami onkologów bojących się o ograniczenie finansowania leczenia onkologicznego. No i w ten sposób nasz cel, czyli umożliwienie nielimitowania świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej, nie został osiągnięty.

Zacytuję ten art. 136 ust. 2, który mówi, że kwota zobowiązania umownego „jest zmieniana przez dostosowanie jej do potrzeb zdrowotnych w zakresie diagnostyki onkologicznej lub leczenia onkologicznego”… Najgorsze jest słowo „zakres”, bo jeżelibyśmy mówili tylko o leczeniu onkologicznym, to tu można by było, jeśli chodzi o leczenie objawowe, włączyć również opiekę paliatywną i hospicyjną. Kiedy mówimy o zakresie, to jest to już definicja ustawowa, i niestety w ten sposób opieka paliatywna i hospicyjna nie mieści się w tym zapisie.

Stan prawny. Naszym zdaniem nie jest konieczne zmienianie ustawy o świadczeniach, ponieważ odpowiednie regulacje są zapisane w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Prawa pacjenta. Ogólne przepisy dotyczące świadczeń zdrowotnych oraz zasad dostępu do świadczeń – o czym państwo doskonale wiedzą – określa art. 6, który mówi, że „pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń”. Art. 6 mówi o możliwości – mówiąc potocznie – kolejkowania, limitowania świadczeń. Ale w ustawie są również szczegółowe uprawnienia dla pacjentów wykluczające limitowanie świadczeń. Mówimy tu o art. 7 ust. 1: „pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia”. I ust. 2: „w przypadku porodu pacjentka ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych związanych z porodem”. Narodowy Fundusz Zdrowia nie limituje świadczeń związanych z ratowaniem życia, nie limituje też świadczeń związanych z porodami.

W art. 20 są zapisy mówiące o tym, że „pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych” oraz – w ust. 2 – że „prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień”. To zdanie drugie ust. 2 zostało zmienione. Ono już nie obowiązuje, ponieważ w noweli ustawy z 23 marca tego roku dodano art. 20a, który mówi, że „pacjent ma prawo do leczenia bólu. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia”. Zgodnie z uzasadnieniem do ustawy celem inicjatywy było zagwarantowanie każdemu pacjentowi skutecznej realizacji prawa do leczenia bólu. Ale Narodowy Fundusz Zdrowia limituje świadczenia opieki paliatywnej mimo takich właśnie zapisów w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Podsumowanie. Nie jest konieczna nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w części dotyczącej pakietu onkologicznego, ponieważ odpowiednie przepisy znajdują się już w ustawie o prawach pacjenta. Tak samo w ustawie o świadczeniach nie ma słowa o nielimitowaniu świadczeń związanych z porodami, a te świadczenia są nielimitowane. Naszym zdaniem wystarczy tutaj tylko zmiana zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

I kończąc… Postulaty: uznanie na podstawie już obowiązujących przepisów opieki paliatywnej i hospicyjnej za świadczenia nielimitowane oraz korygowanie wyceny świadczeń odpowiednio do rosnących kosztów działalności, w szczególności dotyczących wynagrodzeń dla pracowników. A zwiększenie wynagrodzeń naszym pracownikom naprawdę się należy. Fundusz nie limituje przychodzenia na świat. Nie limitujmy też odchodzenia. Dziękuję za uwagę i w imieniu naszego środowiska proszę o poparcie inicjatywy i o działanie na rzecz tych postulatów.

A tytułem postscriptum powiem tylko, że na stronach Narodowego Funduszu Zdrowia, tam gdzie można sprawdzić kolejki do poszczególnych świadczeń, nie ma słowa na temat jakichkolwiek kolejek do hospicjów domowych czy hospicjów stacjonarnych. Po prostu kolejkowy system NFZ nie uwzględnia w ogóle tego typu świadczeń. Nie ma informacji, że kolejek nie ma. Po prostu nie ma żadnych informacji na ten temat. Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Dyrektorze.

Ciągle poruszamy kwestię pieniędzy.

Jeżeli można, ja bym zadał tylko jedno pytanie, Panie Dyrektorze: czy w Polsce w tej chwili występuje jakaś trudność w dostępie do opieki paliatywnej? Jeżeli tak, to gdzie? I z czym to jest związane?

Wiceprezes Zarządu Oddziału Dolnośląskiego we Wrocławiu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Maciej Sokołowski:

Ja myślę, że na to pytanie powinna przede wszystkim odpowiedzieć pani doktor.

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Okej. Dobrze. To ja…)

Jednak…

(Przewodniczący Waldemar Kraska: To poprosimy o dalsze wystąpienia.)

…jak najbardziej występuje, ponieważ z powodu niedoszacowania świadczeń w zakresie opieki stacjonarnej nie powstawały dodatkowe łóżka, to było bardzo ograniczane. Tutaj limitem jest liczba łóżek i faktycznie są problemy z opieką stacjonarną.

Jeśli chodzi o opiekę domową, to jak najbardziej Narodowy Fundusz Zdrowia limituje świadczenia, nie płaci za nadwykonania. Nam jest bardzo trudno ustawić pacjenta w kolejce i mamy bardzo duże nadwykonania. Były czasy, kiedy fundusz po prostu honorowo płacił za nadwykonania. Na Dolnym Śląsku od stycznia tego roku nie zapłacono za żadne nadwykonania, a u wielu świadczeniodawców te nadwykonania przekraczają 30–40% wartości umowy. Myślę, że przedstawiciele NFZ obecni na dzisiejszym spotkaniu będą w stanie powiedzieć, jaka to jest kwota.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Dyrektorze.

Proszę bardzo, kto następny?

Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej Aleksandra Ciałkowska-Rysz:

Aleksandra Ciałkowska-Rysz. Ja jestem obecnie prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, ale wcześniej byłam 6 lat konsultantem krajowym, więc posiadam dość dużą wiedzę, tą kwestią zajmuję się praktycznie od 30 lat.

Mogę powiedzieć tak: w ostatnim czasie bardzo poprawiła się sytuacja. Bylibyśmy niesprawiedliwi, gdybyśmy powiedzieli, że zarówno spotkania, które się odbywały w ciągu 2 czy 3 ostatnich lat na posiedzeniach sejmowej Komisji Zdrowia i na posiedzeniach senackiej Komisji Zdrowia, jak i spotkania w ministerstwie nie poprawiły sytuacji. Właśnie to, co mamy w tej chwili, czyli ta podwyżka, jest czymś, co właściwie ratuje w jakimś stopniu hospicja w Polsce. Bo generalnie było totalne zagrożenie likwidacją, zamykaniem, szczególnie form stacjonarnych, które – jak wszystkie badania wykazały, zarówno badania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, jak i nasze – były niedofinansowane na poziomie 30–40%, więc wszystkie szpitale, które prowadziły takie jednostki… Po prostu generalnie groziło im zamknięcie. Sytuacja się poprawiła i jesteśmy wszystkim wdzięczni. Przede wszystkim jesteśmy też wdzięczni państwu za to, że do opieki paliatywnej podchodzi się apolitycznie, więc jest to po prostu… Wszystkie spotkania, które się odbywały, nie były nigdy grą polityczną, tylko kończyły się konstruktywnymi wnioskami, których skutkiem potem był jakiś mały kroczek do przodu, więc my ten kroczek zrobiliśmy. Dość dobrze współpracuje nam się też z Ministerstwem Zdrowia. Na początku ubiegłego roku złożyliśmy postulaty, które po prostu zostały przedstawione panu ministrowi Radziwiłłowi i panu ministrowi Łandzie, i powoli te postulaty wchodzą… Tak że co jakiś czas jakaś komórka ministerstwa kontaktuje się z nami i po prostu… Tym, o czym możemy powiedzieć, oprócz podwyżki, jest to, że będziemy specjalizacją deficytową, czyli do naszej specjalizacji… Od następnego roku po prostu będzie łatwiej lekarzom, którzy ją robią, ze względu na wszystkie profity z tym związane. Więc to są te rzeczy, które po prostu są.

Jednak jest wiele kwestii do poprawy i do zmiany. Myślę, że to jest przede wszystkim płaszczyzna do rozmowy. Sądzę, że nielimitowanie – tutaj już pan doktor to powiedział – to coś, co jest ważne. Mamy świadomość tego, że nie mamy na to pieniędzy, i chcemy, żeby to wchodziło jakimiś małymi kroczkami, zaczynając przynajmniej od zapłacenia właśnie za nadwykonania. Po prostu naprawdę jest nam trudno nie przyjmować pacjentów, którzy czekają w kolejce w tzw. trybie pilnym, bo nawet jeżeli NFZ nie ma podziału, to my sobie te kolejki w jakiś sposób musimy tworzyć i mamy tryb pilny i tryb zwykły. Więc w moim hospicjum – prowadzę największe hospicjum w Łodzi – mam kolejkę zwykłą, 3-miesięczną, a w trybie pilnym jest to miesiąc. I po prostu o ile mi się… Zawsze w piątek rozmawiam z lekarzami o tym, ilu jeszcze pacjentów pilnych mogliby przyjąć. Pacjent pilny to taki pacjent, do którego jedziemy raz, a potem ten pacjent umiera. Jest nam po prostu bardzo przykro. W tej chwili bardzo wiele się mówi w mediach o naszej przysiędze itd. Nam jest bardzo przykro po prostu, że my nie jesteśmy w stanie tym pacjentom pomóc albo że pomagamy im w ostatniej chwili. Potem rodzina mówi: „szkoda, że państwo do nas nie przyjechali wcześniej”.

I, proszę państwa, to nie jest oszczędność, że my dostajemy mniej świadczeń. Ci pacjenci też… Słyszałam relacje konsultantów wojewódzkich, że byli wzywani w niektórych województwach na rozmowy do urzędu wojewódzkiego i pytano ich, dlaczego pacjenci opieki paliatywnej trafiają do SOR. A gdzie mają trafiać? Po pierwsze, mają do tego prawo, bo są pacjentami, więc mają prawo do wszystkich świadczeń. Po drugie, nie są w stanie uzyskać żadnego innego świadczenia. Więc oni trafiają do SOR, a nie powinni. Bo zgadzamy się z tym, że, po pierwsze, zajmują miejsce na tym SOR, a po drugie, koszt jest wyższy niż koszt osobodnia w hospicjum domowym – to jest cały czas dość niska cena. I generalnie, jeżelibyśmy jednak obniżyli te limity albo też po prostu sprawdzili…

Bo tak naprawdę jest to kwestia polityki oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia. Mamy takie wykresy, gdzie jest pokazane, że dysproporcja pomiędzy różnymi województwami to 100%. Tak że jeżeli pacjent mieszka np. w Wielkopolsce czy w województwie kujawsko-pomorskim, to on generalnie nie ma kolejki. W województwie zachodniopomorskim nakład na jednego mieszkańca to 1/3 tego, co jest w sąsiednim województwie. Więc ta dysproporcja powoduje, że w jednym województwie faktycznie można tę opiekę dostać od razu, a w innych pacjenci praktycznie jej nie mają. Ale tak naprawdę to, że oni jej nie mają, wcale nie znaczy, że oni nie korzystają ze świadczenia. Oni korzystają z jakiegoś innego świadczenia, które naszym zdaniem jest droższe, bo jest to korzystanie z SOR i hospitalizacja na oddziale, na którym się uda tego pacjenta po prostu upchnąć, czyli tworzy się kolejki do innych świadczeń. Myślę, że naprawdę należy spojrzeć na to w troszeczkę inny sposób. A obecnie – jak mówiłam, tak na szybko – naprawdę należy zapłacić za nadwykonania tym jednostkom, które pomimo że mają limit, przyjęły pacjentów, dlatego że w przyszłym roku one po prostu ich nie przyjmą, bo finansowo będą do tyłu. I teraz być może liczą na to, że jednak w jakimś stopniu te pieniądze odzyskają. Tak że to jest – myślę – taki podstawowy postulat.

Myślę, że oczywiście kolejnym wyzwaniem dla nas, jako polskiej medycyny paliatywnej czy opieki, jest pacjent nieonkologiczny. Bo obecnie wskazanie to jest głównie pacjent nowotworowy. Pozostali pacjenci to pacjenci z AIDS, ale wiadomo, że w Polsce AIDS się leczy, więc tych pacjentów nie mamy wielu. To są najczęściej pacjenci, którzy tak naprawdę są zakażeni wirusem HIV i mają też nowotwór – to jest ta grupa pacjentów. Pozostali to pacjenci z chorobami serca czy z chorobami układu oddechowego.

My nie chcemy zabierać pacjentów z opieki długoterminowej, dlatego pracujemy z zespołem w Ministerstwie Zdrowia, gdzie została opracowana karta kwalifikacji, która na podstawie objawów ma kwalifikować pacjentów do opieki, uwzględniając właśnie stany zagrożenia życia itd. Myślę, że oczywiście powinno się tę kartę wprowadzić jako pilotaż na rok, bez tego podstawowego… Wskazać, że jest to główny… I po prostu ocenić potem, w jakim stopniu ta karta działa i w jakim stopniu należy ją zweryfikować. Ale jest to narzędzie…

Nam jest też potrzebne narzędzie, proszę państwa, do wypisu z opieki paliatywnej. Tak że to nie jest tak, że my chcemy wszystkich pacjentów przyjąć. My obecnie mamy problem z tym, żeby pacjenta wypisać z opieki paliatywnej, ponieważ on ma – ktoś mu to wpisał w jakimś rozpoznaniu – nowotwór. Jeśli ten nowotwór jest teraz np. nieaktywny, on gdzieś tam kiedyś był, albo jeśli pacjent – wiemy, że w tej chwili choroba nowotworowa też jest chorobą przewlekłą – nie ma objawów, a tak naprawdę wymaga opieki i pielęgnacji, to pojawia się problem, bo nie mamy co z tym pacjentem zrobić, ponieważ czas oczekiwania na opiekę długoterminową to rok albo dłużej. Po prostu my absolutnie nie mamy możliwości wypisu tego pacjenta. Generalnie to jest kwestia rozmowy dotyczącej nie tylko opieki paliatywnej, ale także tzw. swobodnego przechodzenia pacjenta pomiędzy opieką paliatywną, opieką długoterminową, geriatrią a pomocą społeczną. Bo obecnie jest po prostu tak, że pacjent trafia tam, gdzie się go uda np. oddziałowi szpitalnemu, w którym już leży miesiąc, wcisnąć. Tak to wygląda. Więc jak my już tego pacjenta dostaniemy, to oddział jest zadowolony, ponieważ już nie ponosi kosztów, a po jakimś czasie okazuje się, że jesteśmy w stanie pięknie opanować jego objawy i moglibyśmy go wypisać po 2 tygodniach, ale się okazuje, że nie za bardzo jest dokąd. Opieka długoterminowa nie chce przyjmować pacjentów nowotworowych, co też jest niewłaściwe, ponieważ skoro pacjent nie wymaga intensywnej opieki medycznej, tylko opieki pielęgniarskiej, to naprawdę dla państwa i nas wszystkich po prostu będzie taniej, jeżeli ten pacjent będzie przebywał na oddziale opieki długoterminowej. Tak że my prosimy o to, żeby odbywały się takie wspólne spotkania właśnie z przedstawicielami innych dziedzin, które by w jakiś sposób umożliwiły przejście pacjenta…

Nie chciałabym bardzo przedłużać, ale jeszcze chciałabym się odnieść do tego kształcenia lekarzy, bo po prostu strasznie mi to leży na sercu. Ja jestem odpowiedzialna za kształcenie w zakresie medycyny paliatywnej od samego początku istnienia w ogóle kształcenia w medycynie paliatywnej na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Jestem autorem rozdziałów o opiece paliatywnej, które są częścią „Onkologii” i od 10 lat obowiązują w Polsce. I powiem tak: bardzo pięknie kształciłam studentów do czasu wejścia w życie reformy. Natomiast teraz już nie kształcę studentów. Rok V, który skończył w tamtym roku… Oni nie mieli w ogóle medycyny paliatywnej, więc na VI roku – po prostu po wielkich protestach, nie moich, tylko studentów – wprowadzono fakultet, czyli na 2 tygodnie może kilku studentów przyjść w ramach tego fakultetu…

Generalnie sytuacja w Polsce była taka, że na większości uczelni do czasu, kiedy mieliśmy studia do VI roku, według starego programu, były bardzo dobrze prowadzone zajęcia z medycyny paliatywnej. Niestety w ramach reformy na wszystkich uczelniach te zajęcia zostały zredukowane, a na niektórych wydziałach lekarskich po prostu zniesione. One się odbywają na wydziałach pielęgniarskich i pielęgniarki mają 90 godzin z opieki paliatywnej w ramach pierwszego stopnia kształcenia, więc faktycznie są wykształcone, ale przyszli lekarze nie.

I tutaj może, jeżeli jest możliwość zaapelowania… Chodzi o to, żeby jednak zwrócić się do rektorów uniwersytetów medycznych, ażeby wprowadzili z powrotem obowiązkowe zajęcia, i ustalić limit. Ten limit wynosił kiedyś 30 godzin. To nie jest dużo, tym bardziej że w ramach medycyny paliatywnej uczymy medycyny bólu i komunikacji z pacjentem, który jest ciężko chory, umierający. Tego nikt nie uczy. I myślę, że nie zostało to zastąpione przez to, że np. zredukowano medycynę paliatywną…

Tak że my jesteśmy otwarci na rozmowy, na propozycje i na przekazanie naszego doświadczenia. Uważam, że to jest coś, co po prostu nam umknęło. Bo w ubiegłym roku nawet NIK sprawdzał liczbę godzin zajęć, które są prowadzone na wydziałach lekarskich w zakresie leczenia bólu. Wtedy jeszcze było wykazywane to kształcenie sześcioletnie i po prostu wszyscy stwierdzili, że wcale nie jest źle. Jednak w kształceniu pięcioletnim po prostu zostały zredukowane zajęcia, które są na tych ostatnich latach, szczególnie dlatego, że… My byliśmy na VI roku, a ten VI rok przestał istnieć, więc na niektórych uczelniach udało się wcisnąć kilka godzin na niższych latach, a na niektórych po prostu jako fakultet…

Ja może… Dziękuję bardzo, bo nie chciałabym zająć całego czasu.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Pani Profesor.

Ja będę pilnował czasu, bo bardzo nam on ucieka. Mamy jeszcze 40 minut, więc… Chcielibyśmy trochę na dyskusję…

Ale proszę o następny głos.

Kierownik Medyczny Ośrodka Hospicjum Domowe Tomasz Dzierżanowski:

Tomasz Dzierżanowski, również pracownia medycyny paliatywnej. Pracuję z panią doktor, u pani doktor na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi.

Chciałbym się odwołać do słów pana ministra. Przede wszystkim najpierw chciałbym podziękować, ponieważ uczestniczę – wspieram panią doktor – we wszystkich spotkaniach w ministerstwie i muszę przyznać, żeśmy niektóre sprawy, nawet takie drobne, od ręki już załatwili. To są duże rozporządzenia, ale drobne, jeśli chodzi o całość. Podam przykład.

Podczas jednego ze spotkań jako ostatni punkt… Zapytałem tylko pana ministra Krzysztofa Łandę: czy pan minister wie, że materace przeciwodleżynowe może przepisać lekarz rodzinny, ortopeda, neurolog, neurochirurg itd., ale nie lekarz medycyny paliatywnej? On powiedział: „przecież to jest nonsens”. Zadzwonił, a na drugi dzień było już spotkanie z dyrektorami odpowiedniej komórki i od 31 maja – ja akurat skoordynowałem zespół, który mnie wspierał w tym, żeby zebrać informacje o tych potrzebach – funkcjonuje rozporządzenie. Można? Można. Ta współpraca jest naprawdę bardzo dobra w tym zakresie i nie tylko w tym zakresie. Dlatego chciałbym powiedzieć, że my nie mówimy tylko o pieniądzach.

Ale wrócę do tego, co pan minister powiedział. Panie Ministrze, przede wszystkim opieka paliatywna… Ja nie mówię o hospicyjnej, bo ruch hospicyjny to zupełnie coś innego, powinniśmy w ogóle mówić w rozporządzeniach tylko o opiece paliatywnej i kropka. To są świadczenia, za które się płaci. Nie ma świadczeń hospicyjnych. Opieka hospicyjna jest wolontariatem i to jest zupełnie co innego. My mówimy o opiece paliatywnej. Ona jest wielowymiarowa. To, o czym tu mówimy, to specjalistyczna opieka paliatywna. A podejście paliatywne, które jest w innych dziedzinach, np. u lekarzy rodzinnych, w szpitalach… No, wszędzie jest podejście paliatywne. Ta opieka w jakimś sensie jest tam sprawowana, bo trzeba też leczyć ból i inne objawy.

Jednak leczenie w innych ośrodkach, np. w klinikach, gdzie ja pracuję, w klinice gastroenterologii, jest o wiele droższe, ponieważ koszt utrzymania jednego łóżka – nawet bez jakichkolwiek świadczeń – na oddziale internistycznym to czterysta kilkadziesiąt złotych. Dla przykładu: koszt utrzymania pacjenta na oddziale medycyny paliatywnej to ok. 400 zł, więc jest to już olbrzymie odciążenie dla systemu. My nie mówimy o zwiększaniu środków, nie mówimy „dajcie nam środki”. Chodzi o przesunięcie z innych dziedzin… I są to duże oszczędności. Bo ten pacjent i tak jest umieszczony na jakimś oddziale szpitalnym, a nie w hospicjum stacjonarnym czy na oddziale medycyny paliatywnej, tylko za dużo większe pieniądze. Przecież te pieniądze to są nasze wspólne pieniądze. I my apelujemy, żeby właśnie nie limitować tych świadczeń. Dlaczego? Bo medycyna paliatywna jest medycyną „nagłości”. Pacjent ze śmiercią nie będzie czekał. Nie można też postawić pacjenta w takiej sytuacji – a szczególnie rodziny i pacjenta – że nie może się dostać do hospicjum stacjonarnego, bo jest miesięczna kolejka.

Proszę zobaczyć, co się dzieje w Warszawie. W Warszawie jest zupełnie bardzo źle, jeżeli chodzi o kolejkowanie, bo tych świadczeń jest za mało. Przecież jeżeli pacjent nie dostanie się do hospicjum stacjonarnego i nie dostanie właściwej opieki paliatywnej, to umrze na SOR albo na korytarzu jakiegoś oddziału internistycznego, bo będzie musiał zostać przesunięty, bo na SOR nikt nie chce zgonów, więc przesuną… Gdzie? Na korytarz. Jak można w ogóle do tego dopuszczać? Dlatego też nie można limitować…

Proszę zauważyć, że to jest kontynuacja leczenia pacjentów onkologicznych. Skoro jest to kontynuacja, to trzeba założyć, że przecież 100 tysięcy osób umiera na nowotwór, tylko na nowotwór. Gdzie umierają? Ponad połowa umiera w szpitalach. Większość, 53%, pacjentów w Polsce umiera w szpitalach, więc trzeba założyć, że po prostu… Zresztą statystyki mówią: 33 tysiące pacjentów ze 100 tysięcy, którzy umarli np. w tamtym roku, było objętych opieką stacjonarną.

Chciałbym odnieść się jeszcze do kwestii kształcenia. Chciałbym bardzo wzmocnić to, co pani doktor tutaj… Tylko wczoraj miałem zajęcia ze studentami na wydziale lekarskim. 2 godziny zajęć i do tego jeszcze 7 wykładów, jeżeli studenci będą w stanie na nie się dostać, a na wydziale wojskowo-lekarskim są po prostu 2 godziny lekcyjne zajęć z medycyny paliatywnej. To co można zrobić?

Proszę państwa, po raz pierwszy się zdarzyło – na jakiekolwiek zajęcia pójdę – żeby studenci mnie prosili o dodatkowe zajęcia. Tego nigdy nie było. Proszą: „czy pan doktor mógłby nam jeszcze zrobić zajęcia z komunikacji?”. Ale jak to zrobić? Kiedy to zrobić, skoro to zostało wykreślone? Studenci VI roku są obecnie w zupełnie przegranej sytuacji, bo ich jedyną szansą jest zapisanie się na fakultety, które też są jakoś tam ograniczone.

(Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej Aleksandra Ciałkowska-Rysz: Ograniczone.)

I pytają mnie, czy jeszcze będzie szansa… No, to tylko tak podkreślam.

Największym problemem w moim przekonaniu jest jednak nierówność terytorialna świadczeń. Akurat tak się zdarzyło, że środowisko wrocławskie jest tu nadreprezentowane, bo to środowisko wrocławskie zainicjowało to spotkanie Komisji Zdrowia. Nierówności są gigantyczne. Żeby zapewnić jakąkolwiek opiekę paliatywną na dobrym poziomie, powinno być 10 łóżek na 100 tysięcy mieszkańców. Obecnie średnia w Polsce wynosi ok. 6, w Warszawie 4,5, a zapotrzebowanie jest ponaddwukrotnie większe.

Jeśli chodzi o te świadczenia, to cena… Warszawa została dotknięta najboleśniej, ponieważ… O ile pani doktor w swoim hospicjum domowym, największym w Łodzi, ma cenę za osobodzień 56 zł 19 gr, czyli tę docelową, o tyle ja, będąc kierownikiem medycznym największego hospicjum domowego, które ma 181 pacjentów w kontrakcie, i mając 272 pacjentów pod opieką… I jaki to jest wysiłek? No, my nie dostaliśmy 56 zł, my mamy 48 zł. To jest gigantyczna kwota. I my występujemy o zapłacenie za nadwykonania po tej niskiej cenie, ale ledwie zipiemy. Nie mamy po prostu… Przecież hospicjum domowe to są dojazdy, to są samochody. My tego nie mamy. Za chwileczkę będzie tutaj kolejna katastrofa. To także katastrofa demograficzna. I proszę zobaczyć, że to jest kwestia nie tylko ceny, ale też liczby świadczeń, żeby to zapewnić… Ta nierówność regionalna została podkreślona w niedawno wystosowanym liście marszałka Senatu, gdzie zwraca się z prośbą o szybkie wyrównanie tych nierówności, także w liczbie świadczeń…

Chciałem zorganizować, i dalej jestem w stanie zorganizować, oddział medycyny paliatywnej w Warszawie, ale nie ma na to przyzwolenia Narodowego Funduszu Zdrowia, bo…

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Mazowieckiego?)

Oczywiście.

Są oddziały, które fantastycznie współpracują i wiedzą, że tak naprawdę jest to oszczędność, bo chodzi o przesunięcie pacjenta z drogiego łóżka onkologicznego czy z wysoce specjalistycznego internistycznego – to jest też pacjent onkologiczny – do taniej opieki, a więc zaoszczędzenie. Tutaj jest troszkę inaczej. I w zasadzie na tym chciałbym się skupić i to chciałbym przekazać. Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję za ten głos.

No, myślę, że jeżeli chodzi o tę nierówność, to chyba dotyczy ona głównie dwóch województw: Śląska i Mazowsza.

(Głos z sali: Lubuskie.)

Niestety algorytm…

(Kierownik Medyczny Ośrodka Hospicjum Domowe Tomasz Dzierżanowski: Nadmienię tylko…)

…który jest w tych dwóch województwach…

(Kierownik Medyczny Ośrodka Hospicjum Domowe Tomasz Dzierżanowski: Nadmienię tylko: zachodniopomorskie – mniej niż 3 łóżka na 100 tysięcy. Tak że to jest… Łódzkie, lubuskie.)

Właśnie zabrakło w tej prezentacji mapy, dzięki której byśmy zobaczyli, jak to wygląda w przestrzeni. Okej.

Rozumiem, że jeszcze ktoś z państwa chciałby zabrać głos, tak?

Proszę bardzo.

Adiunkt w Zakładzie Onkologii i Opieki Paliatywnej na Wydziale Nauk o Zdrowiu na Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Eleonora Mess:

Jeśli można… Eleonora Mess, Uniwersytet Medyczny, Zakład Onkologii i Opieki Paliatywnej od roku, a wcześniej Zakładu Opieki Paliatywnej. Ale od 30 lat… 1984 r. – pierwsze w Polsce organizacje ruchu hospicyjnego, potem medycyny paliatywnej.

Chciałabym tutaj podkreślić jedno. Od dawna nie mogliśmy się uporać i dzisiaj, słuchając pana ministra… Dziękuję za wsparcie i za to, że możemy w ogóle o tym rozmawiać. Ale mówimy o medycynie paliatywnej, o opiece paliatywnej i o pacjentach onkologicznych. Od wielu lat, pani senator o tym wspomniała, ja rozszerzam na prośbę wielu zacnych – bym powiedziała – postaci… Przywołam tutaj jeszcze pana profesora Religę, który wspierał mnie bardzo mocno w tym, żeby rozszerzyć o inne jednostki chorobowe, bo również ci pacjenci są pacjentami – tak jak dawniej to określaliśmy – w stanie terminalnym… Jest problem ze sformułowaniem definicji. Pacjent w tym stanie, który wymaga opieki paliatywnej, medycyny paliatywnej… Bo to już jest poważna specjalizacja, dziedzina i nauka: zespół, pani doktor Ciałkowska i wiele innych osób w Polsce nad tym pracowało. Chodzi o to, żeby określić, że pacjent, którego nie da się – chodzi o proces podstawowy; czy to będzie onkologia… – wyleczyć… To muszą stwierdzić jednoznacznie lekarze, a nie, że pacjent onkologiczny, bo w przypadku pacjenta onkologicznego to nie wiadomo, czy on jest dalej do leczenia onkologicznego, czy on jest do leczenia – tak jak mówimy w medycynie paliatywnej – objawowego, objawów, ale objawów, które wynikają również z wielu innych chorób… I teraz chodzi o to, żeby leczenie paliatywne było – może tak być – w ramach onkologii, ale ze stwierdzeniem, że jest to pacjent już do leczenia objawowego, podstawowego procesu… Wszystkie metody – tak tłumaczę studentom – chemioterapii, radioterapii, immunoterapii, wszystkie najnowsze metody po prostu zostały już wyczerpane. Wtedy też pod względem świadczeń i usług, i – jak myślę – kosztów to uporządkujemy. Bo jeżeli taki pacjent pozostaje pacjentem onkologicznym, to te koszty są współmiernie wyższe, a jeżeli zostanie określone, że jest to pacjent już do leczenia objawowego, to będą zupełnie inne świadczenia.

I jeszcze jedno. Jednak patrząc na lata… W sumie mogę powiedzieć, że jestem zaangażowana w to, żeby się wiele chciało zmienić. Po prostu leczenie przez lekarzy paliatywnych, dobrze przygotowanych, ze specjalizacją, ma zupełnie inny przebieg, jeśli chodzi o ból. I to chcę bardzo mocno podkreślić.

Też słuchałam wystąpienia pana profesora Krzakowskiego i bardzo się cieszę, ponieważ organizując konferencje we Wrocławiu, czasami wychodzę naprzeciw temu, co się dzieje na uniwersytetach europejskich… W ubiegłym roku pan profesor mi zarzucił, że nawet przywołuję Yale, Stanford i wiele innych uniwersytetów.

Ale komunikacja z chorym u kresu życia… Mieliśmy w założeniach poprawę jakości. Trzeba wytłumaczyć ten egzystencjalny ból, nie fizyczny, tylko związany z odejściem, cierpieniem. Na to jest potrzebny czas, a w ogóle nie mamy tego w programie, w systemie kształcenia. Natomiast na innych uniwersytetach… Gdybyśmy chcieli podnieść również poziom naszego systemu kształcenia do poziomu europejskiego, a nawet dalej, to musiałoby to zostać wprowadzone, bo lekarze nie są do tego przygotowani. Nawet przywołam to – tak jak mówię studentom – że rektor Uniwersytetu Warszawskiego wprowadził nie tylko komunikację w ramach fakultetów, ale też savoir-vivre dla lekarzy. Musimy po prostu uczyć tej delikatności, grzeczności.

I jeszcze jedno: w systemie kształcenia opieka duchowa, jeśli chodzi o to cierpienie właśnie egzystencjalne, tak to nazwę… Jeżeli chodzi o system kształcenia, to – tak jak pani doktor Ciałkowska powiedziała – najszybciej… Oczywiście, że kierunki pielęgniarstwa mają swoje standardy kształcenia i tam jest specjalność z opieki paliatywnej. Ale jest problem w całej Polsce z tym, że nie mamy na uniwersytetach oddziałów paliatywnych. Praktycznie nie mamy gdzie prowadzić zajęć. Mówiąc o wydziale lekarskim… Dawniej dane statystyczne wyglądały dobrze dlatego, że w klinikach anestezjologii zacni profesorowie – jak profesor Kübler we Wrocławiu, profesor Łuczak – anestezjolodzy wprowadzili system leczenia i programy bólowe, ale wygospodarowane w ramach anestezjologii. Ja bym postulowała, wielokrotnie o to prosiłam, żeby dla wydziałów lekarskich, tak jak jest specjalność – tu jak pan doktor… – gastrologia… I żeby tak też czasami podczas rozmów z rektorami kwestię tej opieki paliatywnej wyartykułować. Może ministerstwo pomogłoby przy wytycznych. Wtedy będzie łatwiej kształcić. Bo są już katedry znamienite na uniwersytetach, ale nie ma tego przedmiotu wyartykułowanego w standardach i wytycznych dla wydziałów lekarskich. I to by było tyle z mojej strony.

Jeśli można, to właśnie kolega, doktor Szmyd, który również we Wrocławiu od lat współpracuje… Zajmuje się medycyną perinatalną – co nas bardzo interesuje, jesteśmy za życiem – i o tych problemach będzie mówił.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Proszę bardzo, tylko w miarę krótko… Proszę.

Kierownik Hospicjum dla Dzieci Dolnego Śląska Krzysztof Szmyd:

Ja już będę starał się krótko…

(Adiunkt w Zakładzie Onkologii i Opieki Paliatywnej na Wydziale Nauk o Zdrowiu na Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Eleonora Mess: Dziękuję bardzo.)

Pan minister powiedział, że jest problem z pacjentem, który w ostatnich momentach czasem trafia nie tam, gdzie być powinien. Myślę, że tu pewnym pomysłem jest promowanie standardów… Jeśli idzie akurat o hospicja dla dzieci – bo ja, jako kierownik Hospicjum dla Dzieci Dolnego Śląska, to środowisko reprezentuję – to w Polsce jest Ogólnopolskie Forum Pediatrycznej Opieki Paliatywnej i myśmy stworzyli standardy zaaprobowane przez Polskie Towarzystwo Pediatryczne. Myślę, że to jest kierunek, w którym należy iść.

I jeszcze dwa pomysły czy propozycje na przyszłość. Jeśli chodzi o hospicja dla dzieci w Polsce, to tych jednostek jest kilkadziesiąt. 14 prowadzi hospicja perinatalne w związku z ustawą „Za życiem”, hospicja perinatalne pojawiły się w systemie. Zapisy ustawowe wskazują, że kobiety, które oczekują narodzin dziecka nieuleczalnie chorego będą kierowane do oddziałów o III stopniu referencyjności. I tu pojawia się jeden problem, z którym myśmy się już w praktyce zetknęli. Co się stanie, jeśli przekierujemy wszystkie kobiety z regionu do oddziałów o III stopniu referencyjności? Otóż stanie się to, że kobiet, które rodzą dzieci umierające bardzo szybko po porodzie, nagle na tych oddziałach zrobi się dużo więcej. Jeśli będziemy liczyć wskaźnik śmiertelności niemowląt tak jak dotychczas, to on bardzo wzrośnie – według szacunków naszych, wrocławskich, jest ryzyko, że może o 50% i więcej. Nagle sztucznie zwiększy się wartość wskaźnika. Więc oceniając pracę oddziałów przez pryzmat wskaźnika – to w różnych publikacjach gdzieś się pojawia, nie wiem, jak ministerstwo patrzy na tę wartość – trzeba wziąć pod uwagę to, że zostanie to sztucznie zmienione. To był drugi temat, który chciałem poruszyć.

I jeszcze jeden. Też przeskoczę troszkę na kolejny problem, który gdzieś tam przed nami jest. W Polsce hospicja dla dzieci to głównie hospicja domowe. Zgodnie z moją wiedzą są 3 jednostki stacjonarne: w Łodzi, w Rzeszowie, w Lublinie, czyli tylko część Polski ma stosunkowo blisko do hospicjum stacjonarnego dla dzieci. Tam jest ok. 50 łóżek. Jadąc tutaj do państwa, myślałem sobie, że gdyby był pomysł, gdyby była taka propozycja, żeby pojawiły się w Polsce zmiany dotyczące ustawy o planowaniu rodziny i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży – myślę o aborcjach eugenicznych – i gdyby ten system, który jest dzisiaj, został zmieniony… Pojawi się w Polsce grupa dzieci, których rodzicom możemy powiedzieć: „no, radźcie sobie”, ale trzeba im powiedzieć… chyba byłoby uczciwie powiedzieć: „macie alternatywę, proszę bardzo, chore dziecko może pójść z państwem do domu, ale mamy alternatywę, są hospicja stacjonarne dla dzieci, które takiego pacjenta przyjmą”. Myślę, że skala problemu nie jest bardzo duża, bo dziś jest to kwestia – nie wiem – 100 miejsc, tak? To nie są też takie koszty jak koszty miejsc szpitalnych. Czyli myślę o kilku jednostkach hospicjów stacjonarnych w Polsce, które musiałyby się pojawić, żeby stworzyć naprawdę unikalny system ochrony życia – taki, którego chyba nigdzie w ten sposób nie zbudowano.

Tak że ja bardzo proszę – to mój apel – żeby państwo pamiętali, że są też hospicja stacjonarne dla dzieci. One w niektórych sytuacjach są absolutnie nie do zastąpienia. Myśmy próbowali 2 lata temu pacjenta z naszego hospicjum z rurką tracheostomijną, z gastrostomią dać do zakładu opiekuńczo-leczniczego. Obdzwoniliśmy cały region, całe województwo, nikt się nie zgodził. Za trudny pacjent. Nikt takiego pacjenta nie weźmie, bo tam poziom finansowania jest taki, że nie ma personelu, który byłby w stanie zatroszczyć się o pacjenta, przy którym trzeba stać pół dnia i pół nocy, bo on ma dużo wydzieliny i trzeba go cały czas odsysać, bo inaczej się zadusi.

Więc to są pewne moje pomysły, jeśli chodzi o opiekę paliatywną nad dziećmi. My troszeczkę w innych obszarach działamy i minimalnie się różnimy, chociaż oczywiście cały czas uczymy się od kolegów. I to z hospicjów dla dorosłych ten ruch hospicyjny dla dzieci wyrósł.

Na pewno też dołączę się do tego, co moi poprzednicy powiedzieli: zmiany, które państwo wprowadzili w ostatnich latach, bardzo poprawiły sytuację. I za to też oczywiście ze strony hospicjów dla dzieci wielkie podziękowania. Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję za ten głos.

No, cieszy mnie to, że chwalą ministerstwo, ale teraz, Panie Ministrze, może w kilku zdaniach troszkę pan odpowie na te sugestie, a potem byśmy rozpoczęli dyskusję…

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Dziękuję, Panie Przewodniczący.

Dziękuję państwu, bo to rzadka sytuacja, żeby ktoś chwalił Ministerstwo Zdrowia, szczególnie w ostatnich czasach, kiedy tak dużo się robi rzeczy, które jakoś jeszcze nie są w stanie nawet przynieść takiego efektu, jakiego byśmy wszyscy oczekiwali.

Dziękuję też za te prezentacje, bo one również ukierunkowują nasze myślenie w dużym zakresie. Myślę, że może po kolei odniosę się do prezentowanych tez, żeby też państwu dać obraz tego, że myśmy nie skończyli tej zmiany, tej poprawy itd. To wszystko jest procesem, który jest dość szczegółowo zaplanowany i odnosi się do większej liczby zdarzeń dziejących się w systemie opieki zdrowotnej w tej chwili.

Z prezentacji pana prezesa, pana dyrektora, 2 elementy, przywoływane już w 2015 r., czyli te sugestie czy prośby, które się powtarzają, dotyczące nielimitowania i wyceny świadczeń…

Jeśli chodzi o wycenę świadczeń, to doświadczenie ostatnich 2 lat… I myślę, że teraz, rok do roku, jest to również – że tak powiem – na dobrej drodze. To nie jest zakończone, ale mam nadzieję, że się poprawi. I to państwo widzicie. Myślę, że dlatego tutaj ten wskazany optymizm… Ten optymizm jest większy w tej chwili, niż był jeszcze pół roku temu czy – na pewno – rok temu. Widzimy, że tę procedurę musimy zmienić.

Odnośnie do tych podwyżek, o których pan prezes mówił, wynagrodzeń, to część podwyżek dla pielęgniarek jest zachowana. To pielęgniarki wynegocjowały 3 lata temu, że to będzie 1 tysiąc 600 zł, 400 zł za każdym razem. Stąd też prosiłbym, żeby w prezentacjach odnosić się do kwoty brutto tych podwyżek, a nie do netto, bo to zaburza… Jest 1 tysiąc 600 zł podwyżki. I ta kwota jest przekazywana niezależnie od wyceny świadczeń, ona jest przeznaczona dla pielęgniarek.

I teraz wchodzimy z ustawą o minimalnym poziomie wynagrodzenia…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

To zależy, co dyrektorzy jednostek podpisali, bo to jest oczywiście – że tak powiem – pewien trud przekonania pielęgniarek, że jest to równoległy system, ale z perspektywy centrali tego wpływu nie chcemy sobie zagwarantowywać.

Podobna sytuacja będzie dotyczyła podwyżek związanych z minimalnym wynagrodzeniem, bo one się pojawią w systemie. Tzn. o tym, że się pojawią, już mówimy od paru miesięcy, ale generalnie w tegorocznym budżecie jest zwyżka m.in. na te wynagrodzenia. Ona w tym roku jest bardzo mała. Pewnie będzie to jakoś regulowane – że tak powiem – indywidualnie w regionach. Jednak są to pieniądze, które państwo otrzymacie zgodnie z ustawą o minimalnym wynagrodzeniu. W budżecie państwa przekazywanym do płatnika publicznego ta kwota się pojawia. I tak będzie. To jest kwota, która co roku wzrasta. Nie mam dokładnych wyliczeń, ale było to dyskutowane wiele razy na posiedzeniach różnych komisji i myślę, że do tamtych ustaleń warto wrócić.

Następna kwestia, dotycząca sprawy… Bo tu też było tak globalnie mówione, że paliacja to nie tylko onkologia… 100% zgody. To też jest ten argument, że przy okazji karty DiLO czy tej szybkiej diagnostyki chodzi bardziej o wcześniejszą diagnostykę i szybką terapię, żeby te potrzeby, o których państwo mówicie i które zaspakajacie, po prostu się nie pokazały, żeby one jeszcze nie nastąpiły. Jest taka szansa.

W związku z tym łączenie tych 2 aktywności jest nie do końca, że tak powiem, tożsame, czyli nie sądzę, żeby 100% ludzi, którzy korzystają z wczesnej diagnostyki i wczesnej terapii, było państwa potencjalnymi pacjentami.

I druga kwestia, która też na pewno wymaga zauważenia, to to, że w tej chwili na razie stoimy w oczekiwaniu na pewne rozpoznanie ustawy o sieci szpitali, bo ona zmienia system. System lecznictwa zamkniętego za 3 miesiące będzie wyglądał zupełnie inaczej, a za pół roku – bo wtedy mniej więcej metody finansowania zostaną przygotowane przez NFZ – będzie wyglądał jeszcze inaczej. I teraz wkomponowanie się w te zmiany, które są widoczne… Bo to zależy też od dyrektora, od tego, jak podejdzie on do tego wzoru słynnego, który czasami jest rozumiany, a czasami nie. W wielu szpitalach jest on doskonale rozumiany – ci dyrektorzy idą w tym kierunku, żeby właśnie wzmocnić tę część opieki ambulatoryjnej. Tak że to też zmienimy.

Tutaj się przewinął taki wskaźnik: 33 tysiące dla 100 tysięcy. Proszę państwa, 33 tysiące to opieka stacjonarna, a 100 tysięcy to wszyscy pacjenci, ale siedemdziesiąt parę tysięcy pacjentów, czyli 2/3, korzystało również z innych form opieki. I myślę, że…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Okej, ale to jest dodatkowy element, który musimy wziąć pod uwagę.

Wiele państwo mówicie na temat kosztów i oszczędności. Problem jest taki, że jak siądziemy z onkologami, to dokładnie to samo powiedzą. Jak siądziemy z lekarzami każdej innej specjalności… To jest ten sam ruch.

Stąd też do tego drugiego ważnego elementu, czyli nielimitowania, również chcemy podejść odpowiedzialnie. I zdecydowanie bardziej chcemy się nastawić właśnie na weryfikowanie tej karty kwalifikacji i na pilotaż, który chcemy zrobić. Ustawa pilotażowa jest w Senacie, jutro – mam nadzieję – zostanie przegłosowana. Ta ustawa daje nam możliwość dość unikalną w skali światowej, bo systemowo możemy przetestować rozwiązania, które chcemy potem wprowadzić do całego systemu. Bo trochę tak dyskutujemy i się przekomarzamy: NFZ z ministerstwem, ministerstwo z państwem, państwo z NFZ itd., każdy ma swoje wyliczenia, a w dobrze zaplanowanym pilotażu, detalicznie, dzień do dnia, złotówka do złotówki… Będziemy wiedzieli, na co nas stać.

W tej chwili pracujemy nad 2 pilotażami, ale trzeci jest już cały czas dyskutowany – opieka długoterminowa. I w tej części również właśnie opieka…

(Wypowiedź poza mikrofonem)

Okej, ale to, że państwo nie jesteście jeszcze zapraszani… Bo opieka długoterminowa wiąże się głównie z debatą między ministerstwem rodziny a nami. My chcemy się wreszcie spotkać, jako te 2 potencjalne źródła finansowania, i pochylić się nad potrzebami osoby, która korzysta z takiej opieki. Tam jest również część dotycząca właśnie opieki hospicyjnej i opieki długoterminowej, paliacji.

(Rozmowy na sali)

Proszę państwa, możemy pewnie następną konferencję zorganizować na temat tych zakresów opieki i pewnie…

Generalnie – żeby nie przedłużać – pilotaż jest planowany również w tej dyscyplinie , o której państwo mówicie, z użyciem karty kwalifikacji, bo ona jest dokumentem, który pozwoli nam na wyeliminowanie ryzyka istniejącego w innych dyscyplinach medycznych: jeżeli nie ma limitów, to nie tyle jest dostęp bezpośredni, ile na pewno jest wykorzystanie tego świadczenia. A na to nas, jako państwa, nie stać. I ja wiem, że państwo to rozumiecie doskonale, i że ten wspólnie przygotowany pilotaż, który – mam nadzieję – ruszy gdzieś w pierwszej połowie przyszłego roku, będzie czymś, co będziemy w stanie uzgodnić.

Zapłata za nadwykonania. Będziemy na ten temat na pewno jeszcze dyskutować, bo są różne dodatkowe źródła finansowania. Na pewno chcemy państwa wesprzeć w tej dziedzinie.

Trochę się zdziwiłem, jeśli chodzi o szkolenie, bo coś, co przygotowane zostało przez Departament Nauki i Szkolnictwa Wyższego, o czym mówiłem na końcu… W ramach prac Komitetu Ministrów Rady Europy został przygotowany określony akt prawny, czyli dokument, który wskazuje… Musimy to sprawdzić. W tym momencie nie chciałbym specjalnie długo tego rozważać, bo nie wiem.

To, co wisi tutaj na tablicy, to są 2 różne akty, 2 rożne momenty naszego życia. Wspomagamy przychodzenie dzieci na świat, ale wolałbym, żebyśmy nie wspomagali odchodzenia, bo to tak może być też rozumiane. I na pewno nie każdy, kto odchodzi, nawet sobie tego życzy. Noworodków nie pytamy, czy chcą być rodzone w szpitalach. W Holandii dziewięćdziesiąt parę procent dzieci rodzi się w domach, w Danii – 60%, oczywiście ze wsparciem systemu, ale są też różne inne rozwiązania, których po prostu raczej byśmy nie promowali… I to tyle komentarza na ten temat.

Wskaźnik śmiertelności, bardzo ważny element. Oczywiście z racji tego, że jest to III szczebel referencyjny, a te wskaźniki nie są usystematyzowane czy wystandaryzowane w tej chwili, to ta obawa jest kompletnie nieuzasadniona.

Jest kolejna ustawa, dodatkowa – w tej chwili już kończy się procedowanie – mianowicie ustawa o jakości świadczeń. W ramach ustawy o jakości świadczeń Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, które uzyska wyższy status, będzie prowadziło coś w rodzaju rejestrów. I właśnie na bazie tych rejestrów wreszcie doprowadzimy – mam nadzieję – w Polsce do takiej sytuacji, że będziemy mieli wskaźniki odpowiadające rzeczywistości, a nie takie, że ad hoc zbieramy dane i potem każda z grup analizuje i dochodzi do innych wniosków.

Na pewno ośrodki, gdzie te biedne dzieci – można powiedzieć, że najbiedniejsze – przyjdą na świat i umrą, nie będą, że tak powiem, stygmatyzowane tymi wskaźnikami. Tak że absolutnie… Chcemy podejść do tego systemowo.

Ciekawy pomysł, jeśli chodzi o tę uwagę na temat hospicjów dla noworodków, bo to tak trzeba byłoby określić.

Szczerze powiem, że w ustawie „Za życiem” chcemy bardziej zaopiekować się okresem ciąży i przychodzenia na świat plus wskazać właśnie potencjalną terapię w przypadku wad, które są wykrywane już w okresie prenatalnym… Ale jest to na pewno temat, który warto podjąć. Może nie teraz, nie jest to pewnie pilne, ale jako kolejne… Jak najbardziej. Dziękuję bardzo.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Wiem, że państwo chcielibyście polemizować z ministrem, ale jesteśmy na posiedzeniu komisji senackiej, więc może oddam głos senatorom, bo na pewno tego troszeczkę brakuje.

Mam nadzieję, że pani senator rozpocznie. Proszę bardzo.

Senator Dorota Czudowska:

Dziękuję bardzo.

Z wielkim zainteresowaniem wysłuchałam wszystkiego…

Ale państwo prosili o kilkadziesiąt sekund, więc proszę bardzo.

Kierownik Medyczny Ośrodka Hospicjum Domowe Tomasz Dzierżanowski:

Panie Ministrze, właśnie podstawową zasadą opieki paliatywnej jest to, żeby umożliwić pacjentowi umieranie w domu, w warunkach najbardziej bezpiecznych. I chodzi o to, żeby przesunąć tych pacjentów ze szpitala, stworzyć takie warunki, żeby nie było 3-miesięcznej kolejki do hospicjum domowego. Więc to wsparcie musi być. To jest wsparcie każdego rodzaju: medyczne, psychologiczne, także duchowe, także hospicyjne, wolontaryjne.

Ale powiedziałem: 30 sekund. Co roku odbywają się 2 główne konferencje w Warszawie: na jesieni Forum Medycyny Paliatywnej, które organizuje pani doktor z moim wsparciem… Serdecznie zapraszamy państwa, ponieważ 17 listopada… Proszę też wskazać, gdzie mamy kierować odpowiednie listy, pisemne zaproszenia. Zawsze ministerstwo czy państwo biorą udział. Tak że bardzo miło by było, jeżeliby senatorowie również nas zaszczycili, ponieważ jest to dyskusja społeczna. Dzięki takiemu podejściu właśnie nastąpiły te zmiany w ostatnich 2 latach. Tak że zapraszamy 17 listopada.

A na wiosnę – już teraz powiem – zawsze jest konferencja Opieka Paliatywna w Polsce i również zaprosimy… Dzięki temu nasza współpraca wygląda tak, a nie inaczej.

Tylko to chciałem powiedzieć.

(Przewodniczący Waldemar Kraska: Dziękuję.)

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

Opieka długoterminowa w obecnym – że tak powiem – kręgu tej strategii dotyczy opieki pozaszpitalnej. My chcemy w ogóle tymi naszymi ludźmi niesprawnymi, ludźmi w podeszłym wieku zaopiekować się w domu. Podobnie…

Adiunkt w Zakładzie Onkologii i Opieki Paliatywnej na Wydziale Nauk o Zdrowiu na Uniwersytecie Medycznym im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Eleonora Mess:

Ale, jeśli można, to też tylko na sekundę…

W odróżnieniu… Bo już od wielu lat jest problem – ponieważ pierwsza dziedzina to była opieka paliatywna, a później się pojawiła opieka długoterminowa – w kompetencjach… Tak jak kolega mówił: jeżeli mamy pacjenta z żywieniem pozajelitowym, to opieka długoterminowa… Ona jest do opieki – w sensie opiekuńcza, typowo pielęgnacyjna, oferuje usprawnienia rehabilitacyjne, ale nie specjalistyczne.

Jeżeli przekażemy pacjentów długoterminowych, to oni zostaną bez opieki. Chciałabym, żeby odróżnić kompetencje opieki długoterminowej – ona jest dużo tańsza – specjalistyczna paliatywna czy w systemie kształcenia akademickiego… Ale nasi pacjenci wymagają… Mamy przetoki, stomie… Bardzo specjalistyczne. Dziękuję.

Kierownik Medyczny Ośrodka Hospicjum Domowe Tomasz Dzierżanowski:

Panie Ministrze, jeszcze karta kwalifikacji, ponieważ jestem głównym autorem tej karty i wziąłem na siebie ten ciężar, żeby to jakoś koordynować, wspieram w tym właśnie panią doktor… Pani doktor bardziej pieniędzmi się zajmuje, a ja pewnymi szczegółami.

Chciałbym powiedzieć, że cały czas prowadzę pilotaż w moim hospicjum, ponieważ ponad 20 lekarzy, już ponad tysiąc pacjentów „przeszło” przez tę kartę kwalifikacji w moim hospicjum. Każdy pacjent ma tę kartę. I mam także doświadczenie z dyskwalifikacją pacjentów, bo są kierowani niewłaściwie. A nam zależy na tym, żeby te skromne środki zostały skierowane do pacjenta, który tego potrzebuje. Tak że chętnie też służymy… Bo mamy doświadczenia, przedstawię statystykę takiej kwalifikacji.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Dyrektorze.

Teraz już oddaję głos pani senator.

Senator Dorota Czudowska:

Dziękuję bardzo.

Bardzo dziękuję za wypowiedzi.

Pana przewodniczącego to do niczego nie zobowiązuje, bo my w naszej Komisji Zdrowia kontynuujemy… Zresztą we wszystkich kadencjach było tak, że oprócz tego, że pracowaliśmy nad konkretnymi ustawami, to poświęcaliśmy wiele posiedzeń na wysłuchanie problemów właśnie różnych środowisk, zawodów medycznych. Czasem też wyjeżdżamy w Polskę, żeby się zapoznać z ich problemami i pracą. Niezwykle jest to ciekawe, pasjonujące. Zawsze wiemy, że oczekiwania są większe niż możliwości.

Ale musimy się wszyscy uzbroić w nadzieję z odrobiną cierpliwości, bo jednak przez ostatnie 8 lat rządów koalicji PO-PSL właściwie był zastój w medycynie, nie było żadnych zmian. I teraz… Proszę zrozumieć, że w ciągu 2 lat też wszystkiego nie uczynimy.

Ale są plany ministra Morawieckiego, możecie państwo w mediach wysłuchiwać i oglądać, jak bardzo Ministerstwo Zdrowia i rożne środowiska, my także, bo tam są rozdzielane pieniądze… No, nie są to jedyne potrzeby, ale ja tak samo, jako praktykujący lekarz onkolog, wiem, jak potrzeba nam zwiększenia środków, bo o to naprawdę chodzi.

Ja jeszcze tylko… Został tutaj wspomniany profesor Religa. Przepraszam, Panie Przewodniczący, powiem to. Pamiętam, że jak świętej pamięci profesor Religa, którego miałam zaszczyt gościć w swoim Ośrodku Diagnostyki Onkologicznej w Legnicy swego czasu, przygotowywał koszyk świadczeń gwarantowanych, to mówił, że efekty tej pracy będą za 5 lat. I wtedy wszyscy: „Co? 5 lat? Nie będziemy czekać”. Przepraszam ze ten kolokwialny język, ale takie były głosy. Oczywiście taka sytuacja polityczna wytworzyła się wokół rządu, w którym pan minister Religa był ministrem, że ten rząd trwał tylko 2 lata, a potem przez następne 8 lat nie zrobiono nic. Gdybyśmy dokończyli reformę ministra Religi, dzisiaj pewnie bylibyśmy już…

(Głos z sali: …w niebie.)

Nie, w niebie nie, ale mielibyśmy mniej problemów.

A wszyscy też mamy świadomość tego, że problemów nam nigdy nie zabraknie w służbie zdrowia. Dłuższy okres życia, nowe technologie, nowe możliwości leczenia, niezwykle drogie, wymagają zwiększonych nakładów. I dobrze, że gospodarka polska się rozwija, bo jest to źródło finansowania także i naszych potrzeb.

Dziękuję za przybycie na nasze posiedzenie przewodniczącemu. My to podsumujemy i jeszcze do ministra… Pan minister też to sobie dzielnie zapisywał… Prawda, Panie Ministrze? Będziemy ministra… nie kontrolować, bo nie o to chodzi, ale za jakiś czas zapytamy i sprawdzimy, jak te postulaty są realizowane. Dziękuję.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Pani Przewodnicząca.

Myślę, że skoro pojawił się aspekt troszkę polityczny – jesteśmy w parlamencie i od tego nie da się uciec – to pan przewodniczący też będzie chciał zabrać głos jako przedstawiciel opozycji.

Senator Leszek Czarnobaj:

Panie Przewodniczący! Szanowni Państwo!

Po pierwsze, chciałbym podziękować za tę informację, dlatego że „wpisuję się” w to, zgadzam się ze słowami, które padały podczas tej debaty.

I apeluję do pana ministra, żebyśmy jednak wszyscy, niezależnie od poglądów politycznych, dążyli do tego, co jest związane z pewnym hasłem, że Polacy… w ogóle ludzie powinni w dobrych warunkach opieki medycznej, rodzinnej i innej rodzić się i umierać.

Ja nie widzę takiej zasadniczej różnicy – oczywiście poza perspektywą: dla jednych życia na ziemi, a dla drugich życia wiecznego – jak pan minister, ale myślę, że pan minister w toku prac w tej dziedzinie będzie bardziej przychylny temu, co się nazywa… Nie no, ja również widzę, że tu się rodzi człowiek, a tu człowiek umiera. Jednak jeżeli ktoś jest wierzący, to jakby… Te cele są różne w każdym momencie. To po pierwsze.

Po drugie, Panie Ministrze…

Niepotrzebnie pani przewodnicząca w tej dyskusji, która jest ważna, wraca cały czas do wątku politycznego, pokazując, że kiedyś Polska była w ruinie, a teraz to już tylko dobrobyt nas czeka. Myślę, że pani przewodnicząca słuchała tego, co państwo mówili o potrzebach w tym zakresie… Niezależnie od tego, niestety czy stety, od 27 lat słucham tego rodzaju wypowiedzi i zawsze staję po stronie pewnej perspektywy, bo ja sobie zdaje sprawę z tego, że w życiu publicznym, jak w życiu rodzinnym, nie ma czegoś, co się rodzi nagle, w ciągu jednego roku.

I akurat dziedzina, która się nazywa opieką paliatywną, długoterminową itd., nigdy nie cieszyła się, podobnie jak psychiatria, sympatią polityków, niezależnie od sympatii politycznych. Dlatego apelowałbym, żebyśmy jednak zostawili ten wątek. Jesteśmy w 2017 r., określona opcja polityczna ma bezpośredni wpływ na podejmowanie decyzji. I apelujemy o to, żebyście państwo, nie patrząc, a wyciągając może wnioski z historii – bo historia jest nauczycielką przyszłości – nie mówili o tym, co było w ruinie w latach poprzednich, tylko proponowali rozwiązania.

A tak z ciekawości, Panie Ministrze… Może pan minister albo ktoś z państwa ma te dane, bo chyba mi umknęły: jakie były łączne nakłady na opiekę paliatywną, długoterminową np. w roku 2014 czy 2015 i w roku 2016…

(Głos z sali: Mam opiekę paliatywną, mam wszystko.)

Chodzi mi o to, żebyście państwo odpowiedzieli, czy w roku 2016 to już był taki wzrost, że normalnie głowa boli, że już dobrobyt was czeka, czy to był normalny wzrost, taki jak w poprzednich latach, procentowo jakoś porównywalny? Chciałbym wyjść z pełną wiedzą i chciałbym móc powiedzieć: „no, wreszcie znaleźli się politycy, którzy doceniają tę ważną dziedzinę w ochronie zdrowia”.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Pan przewodniczący troszkę się spóźnił, pan minister o tym mówił, ale proszę jeszcze raz przypomnieć te dane dla pana przewodniczącego.

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

To znaczy…

(Senator Leszek Czarnobaj: To jest ta, Panie Ministrze…)

To jest ta tabelka, tylko że może odczytam, żeby państwo też słyszeli. Zostawię to panu senatorowi, tylko mam jeszcze jeden komunikat, który chyba tę nadzieję pani senator… a państwu – że tak powiem – rozjaśni trochę podróż do Warszawy. Od jednego z dyrektorów NFZ otrzymałem pewien komunikat, bo chciałem zapytać o kolejki. Kolejki nie są wskazywane, bo one nie są w tym obszarze, w związku z czym jest to trudne do rozstrzygnięcia. Ale tak: naszym priorytetem, jeśli chodzi o finansowanie nadwykonań w opiece paliatywnej w warunkach stacjonarnych… Mimo trudnej sytuacji finansowej naszego oddziału zapłaciliśmy za wszystkie nadwykonania w 2016 r. i 2015 r. W tym roku również chcielibyśmy zapłacić. Wygląda na to, że jest szansa. I to jest mazowiecki, tak że po prostu…

Jeśli chodzi o lata, o które pan senator pytał, to w 2014 r. było to 376 milionów 780 tysięcy zł, w 2015 r. 414 milionów 417 tysięcy zł, w 2016 r. 457 milionów 912 tysięcy zł, a w tym roku według planu są to 662 miliony 486 tysięcy zł, 144% w stosunku do poprzedniego… Czyli wzrost został osiągnięty dzięki tym… Aha, to jest tutaj.

(Głos z sali: Dziękuję bardzo.)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

No, myślę, że te dane są mniej więcej podobne. To, co przedstawia pan minister…

Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej Aleksandra Ciałkowska-Rysz:

Właściwie chciałam tutaj państwu pokazać… Chciałabym zwrócić uwagę na jedno. Proszę zauważyć, że w 2011 r. cały nakład na opiekę paliatywną wynosił mniej niż 300 milionów zł na całą Polskę. I to właśnie było pewnym wstępem. My to pokazaliśmy na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia i wtedy właśnie, na skutek naszych dramatycznych apeli, udało się przeprowadzić taryfikację. Sytuacja była naprawdę dramatyczna, bo obejmowaliśmy wtedy opieką ok. 90 tysięcy pacjentów, a nakład był minimalny i on od tego czasu wzrastał.

Tutaj mamy plan, więc nie wiemy, w jakim stopniu ten plan na pewno zostanie zrealizowany…

(Głos z sali: Przedstawimy go państwu.)

To jest 2017 r., który się nie skończył, więc właściwie musimy z pół roku poczekać, żebyśmy wiedzieli, jak to wyjdzie. Ale na pewno jest duża poprawa. I dlatego zaczęliśmy od podziękowania.

(Senator Leszek Czarnobaj: Chciałbym jeszcze jedno powiedzieć.)

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Panie Przewodniczący, zawsze…

Senator Leszek Czarnobaj:

Szanowni Państwo, Panie Przewodniczący, jeśli można…

Pan minister… Bo mnie interesuje pewna kwestia. Bardzo dobrze, że jest plan dotyczący wzrostu nakładów na tę dziedzinę. Jednak ja chciałbym powiedzieć tak: gdyby mówić o tym, co zawsze jest pewną perspektywą działania, gdyby powiedzieć, że wreszcie w tej dziedzinie osiągamy jakiś poziom… Nie wiem, może „nasycenia” to zbyt duże słowo, ale takiego zaspokojenia potrzeb, które sytuuje nas na dobrej pozycji, jeśli chodzi o nakłady na opiekę paliatywną i długoterminową… To o jakiej kwocie mówimy? Czy są takowe, Panie Ministrze, Panie Profesorze, dane dotyczące tych potrzeb?

Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Zbigniew Król:

W tej dziedzinie potrzeby są indukowane przez demografię i po prostu musimy mieć świadomość tego, że w tej chwili rocznik wyżu powojennego wchodzi w tę grupę. Tak że jest to jeszcze zdecydowanie niewystarczająca…

(Senator Leszek Czarnobaj: Nie wystarczy również.)

Tak, to niewystarczająca kwota. Nie robiliśmy kalkulacji dotyczących konkretnych rozpoznań, konkretnych pacjentów w skali kraju. Jednak samo to, co państwo mówili: zróżnicowanie dostępności w skali województw, bo te kwoty… Idziemy w kierunku pewnego rodzaju wyrównania, ale na takiej zasadzie, żebyśmy wiedzieli o tym samym, o czym mówimy. Bo porównujemy trochę gruszki z jabłkami w wielu przypadkach, a chodzi o to, żeby tego nie robić, tylko żeby, po pierwsze, dosypać pieniędzy, a po drugie, przeprowadzić np. ten pilotaż, o którym wspomniałem, żebyśmy mieli w kraju jednolitą bazę.

Sądzę, że przyrost w przyszłym roku powinien być porównywalny do tegorocznego. To pewnie by państwa – że tak powiem – usatysfakcjonowało dość znacznie.

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję, Panie Ministrze.

Jesteśmy w Senacie. Proszę.

Wiceprezes Zarządu Oddziału Dolnośląskiego we Wrocławiu Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Maciej Sokołowski:

Proszę państwa, nie tylko epidemiologia ma wpływ na potrzeby, jeśli chodzi o finansowanie, ale również – powiedzmy – pewien sposób technologicznej opieki nad pacjentem. Szybka terapia onkologiczna spowodowała, że jest duży rozwój opieki onkologicznej, również inwestycje pozwalają na powstawanie ośrodków radioterapii, były na to duże nakłady w skali kraju. Ale troszkę się zmienił sposób opieki nad pacjentami. Teraz jest to bardzo często – państwo o tym doskonale wiecie, ponieważ zajmujecie się tą kwestią – opieka jednodniowa: pacjent przyjeżdża na procedurę chemioterapii, przyjeżdża na procedurę radioterapii i wraca do domu. I jeżeli w tym domu może się spotkać z zespołem hospicjum domowego, który zadba o to, żeby nie było bólu, żeby ogólne samopoczucie pacjenta było dobre, żeby była rehabilitacja, żeby była opieka psychologiczna i duchowa, to ten pacjent w dużo większym stopniu korzysta z opieki onkologicznej, z leczenia onkologicznego. Jeżeli pacjent bez powikłań, w dobrym stanie ogólnym trafia na następną chemioterapię, nie jest z niej dyskwalifikowany, ponieważ jest zadbany, jest do niej przygotowany odpowiednio, to odnosi dużo większe korzyści z leczenia onkologicznego. Ale tutaj jest właśnie rola zespołu opieki domowej, który się tym pacjentem zaopiekuje w momencie, kiedy on wyjdzie z ośrodka onkologicznego. W związku z tym trzeba myśleć nie tylko o epidemiologii, ale też o sposobie opieki nad pacjentem; generuje to większe koszty, ale jest to tańsza medycyna…

Przewodniczący Waldemar Kraska:

Dziękuję bardzo.

Pani Doktor, przepraszam, ale mamy następne posiedzenie, więc musimy już kończyć.

Bardzo się cieszę, że ten temat dzisiaj się pojawił na posiedzeniu naszej komisji, bo mamy wrażenie, że czasem lekarze zapominają, że opieka paliatywna to jest jednak w dalszym ciągu leczenie, a nie tylko podawanie leków przeciwbólowych.

Cieszę się, że państwo zaszczyciliście nas swoją obecnością, bo wasz głos był dla nas bardzo ważny. I widzimy, jak ważne jest, żeby środków finansowych na to jednak nie zbrakło, a niejednokrotnie – tak jak państwo pokazaliście – nie zawsze trzeba ich dołożyć, tylko czasem trzeba je przesunąć w inne miejsce.

No i ten głos dotyczący kształcenia lekarzy… Wiemy, co się dzieje w tej chwili, jak rezydenci domagają się swoich praw. Więc też chcemy, żeby lekarz, który zaczyna swoją pracę, miał te podstawy i wiedział, że tacy pacjenci są i naprawdę wymagają leczenia i opieki. Szkoda właśnie, że uniwersytety medyczne w tej chwili tego nie robią. Sądzę, że jest to bardzo ważne, ale myślę, Panie Ministrze, że to też się zmieni.

(Głos z sali: Z tym że godność to nie pieniądze.)

Tak jest.

Jeszcze raz dziękuję państwu za uwagę.

Zamykam posiedzenie senackiej Komisji Zdrowia.

(Koniec posiedzenia o godzinie 12 minut 37)